España, aún en "fase preliminar" para tratar esclerosis múltiple con CAR-T

La aplicación de terapias CAR-T en esclerosis múltiple ha generado una notable expectación tras difundirse un caso tratado por primera vez en Reino Unido. Aunque los expertos señalan que este método ya se ha utilizado en varios centros internacionales, siempre ha sido en fases muy tempranas de investigación. Así, Ana Caminero, coordinadora del Grupo de estudio de Esclerosis Múltiple y enfermedades neuroinmunológicas relacionadas (Geemenir) de la Sociedad Española de Neurología (SEN), asegura a Redacción Médica que actualmente hay "alrededor de diez ensayos clínicos activos o en preparación en diferentes países, tanto para formas progresivas de la enfermedad como para las remitentes muy activas". Sin embargo, la investigación con CAR-T sigue "en una fase muy preliminar", también en España.

Sobre el mecanismo de acción de esta terapia, Caminero explica que "el uso de células CAR-T busca atacar de forma muy selectiva a los linfocitos B que participan en la autoinmunidad y, por tanto, en la patología de esta enfermedad". Detalla que "estas células se extraen del propio paciente y se modifican genéticamente para que reconozcan y destruyan células B que expresan una diana concreta, en este caso CD19, que es un marcador de superficie de las células B".

Cómo actúan las células CAR-T en la esclerosis múltiple

El objetivo del tratamiento es claro: "Al eliminarlas de manera profunda y dirigida, se reinicia o resetea el sistema inmunitario y se podría llegar a conseguir frenar la actividad inflamatoria que impulsa la enfermedad". En cambio, aclara que "el objetivo no es tanto reparar el daño existente como interrumpir el proceso autoinmune con una intensidad que supera a los tratamientos actuales".

En cuanto a los pacientes tratados hasta ahora, indica que los primeros casos y los ensayos pioneros con células CAR-T en esclerosis múltiple se han centrado sobre todo "en formas progresivas donde la necesidad terapéutica es mayor". Aun así, añade que "ya hay estudios en marcha que incluyen también formas remitentes, de manera muy controlada y en fases precoces". En cualquier caso, precisa que "de momento, los datos clínicos que conocemos con más detalle proceden sobre todo de pacientes con formas progresivas".

Respecto a los resultados iniciales observados, se muestra prudente porque "son prometedores en cuanto a seguridad y manifestaciones biológicas, como reducción de anticuerpos intratecales, pero aún se está lejos de concluir que tenga eficacia demostrada ni de incorporarlo a la práctica clínica habitual".

Situación en España y horizonte temporal

En relación con la investigación en marcha, explica que "en la actualidad existen alrededor de diez ensayos clínicos de terapias CAR-T en esclerosis múltiple a nivel mundial, aunque en fases muy dispares", lo que demuestra que "estamos todavía en una etapa muy inicial de desarrollo". Sobre España, indica que "oficialmente no aparece ningún centro activo en los registros públicos, pero es cierto que algunos hospitales podrían haber tratado ya uno o dos pacientes en el marco de colaboraciones europeas, algo aún no confirmado públicamente". En cualquier caso, puntualiza que "el número sería muy reducido".

Añade que "el estudio internacional con mayor potencial para incluir sedes europeas (el CC-97540) está en fase temprana de expansión", por lo que "es razonable esperar que centros españoles con experiencia en terapias celulares puedan incorporarse más adelante". A día de hoy, "la participación nacional es limitada y no existe un programa de reclutamiento amplio en esclerosis múltiple", aunque recuerda que "España sí tiene una trayectoria muy consolidada en CAR-T oncológica, pero su aplicación en autoinmunes y, en concreto, en esclerosis múltiple, está mucho más retrasada".

Sobre su posible incorporación al sistema sanitario, es "imposible dar una fecha". Explica que "las terapias CAR-T para esclerosis múltiple están aún en fases muy iniciales (fase 1-2) y solo buscan confirmar seguridad y dosis". Incluso en el escenario más favorable, señala que "si todo va excepcionalmente bien, podríamos estar hablando de un horizonte de varios años, probablemente no antes de finales de esta década, previamente a plantear su incorporación al Sistema Nacional de Salud (SNS)". "Ahora mismo es una línea de investigación muy prometedora, pero todavía muy lejos de la práctica clínica habitual", insiste.

Del cáncer a las enfermedades autoinmunes

El desarrollo de la terapia CAR-T fuera de la Oncología ha sido posible porque "su tecnología se puede redirigir hacia cualquier población celular que exprese una diana concreta". En este sentido, explica que en esta especialidad, "las CAR-T se diseñan para eliminar células tumorales, mientras que en autoinmunidad se reprograman para destruir de forma muy selectiva los linfocitos B patológicos que mantienen la respuesta autoinmune".

Además, señala que "los avances en seguridad, con un mejor control de la activación de las células modificadas y menor riesgo de toxicidad neurológica o sistémica, también han permitido plantear su uso fuera del ámbito oncológico". En definitiva, apunta que "estos progresos han abierto la puerta a aplicar la misma lógica inmunológica en patologías como la esclerosis múltiple, donde el componente mediado por células B es clave".

Caminero también aclara que "la esclerosis múltiple no es la puerta de entrada de las terapias CAR-T en las enfermedades autoinmunes". En este ámbito, precisa que "el verdadero campo pionero ha sido, claramente, la Reumatología", primero "en lupus eritematoso sistémico muy refractario" y después "en otras enfermedades como algunas miositis inflamatorias o la esclerosis sistémica".

Retos y expectativas

A pesar del potencial que tiene este tratamiento, los retos siguen siendo importantes. "El principal desafío es lograr un tratamiento lo bastante potente como para frenar la autoinmunidad sin producir una inmunosupresión excesiva o toxicidad grave", advierte. A ello se suma que "las enfermedades autoinmunes son muy heterogéneas porque no todas comparten los mismos mecanismos ni las mismas células diana, lo que dificulta diseñar terapias dirigidas".

Aparte, destaca "la necesidad de identificar a los pacientes adecuados, controlar efectos adversos como infecciones o reactivación viral y, en el caso de estas terapias, superar las barreras logísticas, de coste y de seguridad a largo plazo".

Sobre la afirmación de que las CAR-T podrían marcar un punto de inflexión en el tratamiento de la esclerosis múltiple, se muestra cauta: "Se trata, sin duda, de una tecnología muy prometedora y podría suponer un cambio importante, pero aún es pronto para decir eso". Y añade: "necesitamos más pacientes, más tiempo de seguimiento y datos sólidos de seguridad y eficacia. El potencial existe, pero debemos ser prudentes hasta confirmar que esos resultados iniciales se mantienen en el mundo real".

En este contexto, concluye que "la esclerosis múltiple se incorpora como otro modelo de autoinmunidad mediada en gran parte por células B, en el que tiene sentido explorar la misma estrategia de reinicio inmunológico". Por ello, subraya que "la esclerosis múltiple no inaugura el uso de terapias celulares en enfermedades autoinmunes, sino que se suma a una línea de investigación que ya estaba abierta y en la que todavía estamos en fases muy iniciales".