Esclerosis múltiple

La esclerosis múltiple es una enfermedad del cerebro y de la médula espinal que puede producir síntomas muy distintos, casi cualquier síntoma relacionado con daño del cerebro o de la médula espinal. Puede evolucionar de forma lenta y progresiva pero, con más frecuencia, lo hace en forma de episodios (brotes), que producen alteraciones neurológicas que pueden mejorar posteriormente o dejar secuelas permanentes. Puede comportarse como una enfermedad benigna o como una enfermedad grave e incapacitante. Afecta preferentemente a mujeres de entre 20 y 40 años, si bien también puede aparecer en hombres y en edades menores o mayores.

¿Cuáles son las causas de la esclerosis múltiple?

La esclerosis múltiple es una enfermedad desmielinizante, es decir, por daño de la mielina. La mielina es una sustancia blanquecina que rodea y protege a muchas células nerviosas (neuronas) facilitando la transmisión del impulso eléctrico. Las enfermedades desmielinizantes se deben a la inflamación y posterior destrucción de dicha mielina, por lo que los impulsos nerviosos se enlentecen y las células nerviosas se destruyen. La mielina en el cerebro se agrupa en una zona llamada sustancia blanca. La lesión fundamental de la esclerosis múltiple es la aparición de zonas inflamatorias en la sustancia blanca (zona de la mielina) del cerebro llamadas placas. Según progresa la enfermedad esas zonas de inflamación se transforman en pequeñas cicatrices.

Su causa es desconocida. Probablemente se trate de una enfermedad autoinmune al haberse detectado anticuerpos que atacan a la propia mielina, es decir, las propias defensas del cuerpo se equivocan y atacan a la mielina que hay alrededor de las neuronas. Sin embargo, pudiera ser que la aparición de estos anticuerpos  no fuera la causa sino la consecuencia de la destrucción de la mielina por cualquier otro motivo. En algunas ocasiones, se han producido varios casos de esclerosis múltiple en una misma región geográfica en poco espacio de tiempo, como si se tratara de una epidemia, lo que ha llevado a pensar que la causa fuera un agente infeccioso. La esclerosis múltiple se ha relacionado también con el clima dado que aparece con mayor frecuencia en zonas frías.

¿Qué síntomas produce la esclerosis múltiple?

La esclerosis múltiple puede evolucionar en brotes (a saltos) o de forma progresiva. Sus manifestaciones clínicas pueden ser leves (que ni siquiera requieren consultar al médico) o graves. Incluso se han encontrado casos de esclerosis múltiple que cursaban sin ningún tipo de síntoma en personas a las que se ha hecho una RMN cerebral por cualquier otro motivo, y otros en autopsias de personas que no habían tenido síntomas de la enfermedad. Los síntomas son por tanto muy variados, de intensidad muy distinta y muy diferentes de unas personas a otras. Los más frecuentes son:

• Pérdida de fuerza en alguna zona de alguna extremidad, brazos, manos, piernas o pies.
• Alteraciones en la coordinación de los movimientos.
• Inestabilidad y sensación de mareo, de estar como flotando.
• Espasticidad, es decir rigidez de alguna extremidad, brazo o pierna. Se suele acompañar de espasmos musculares que pueden interferir en la vida laboral, en el caminar o en la higiene.
• Neuritis óptica. Consiste en una reducción de la agudeza visual y alteraciones en la percepción del color en la zona media de la visión. Suele afectar a un único ojo y puede ser leve o grave, hasta llegar a perder totalmente la visión. Suele asociarse con dolor alrededor del ojo.
• Visión doble (diplopía).
• Hormigueos, pinchazos o sensación de quemazón en alguna zona del cuerpo, generalmente en las extremidades.
• Dolor en cualquier parte del cuerpo.
• Neuralgia del trigémino o del glosofaríngeo caracterizadas por episodios de dolor súbito en la región mandibular o en el cuello.
• Dificultad para hablar o para tragar.
• Alteraciones para orinar, generalmente se escapa la orina, pudiendo asociarse con dificultad para comenzar o para finalizar al orinar, urgencia urinaria, nicturia (ganas de orinar por la noche), retención urinaria e infecciones de orina de repetición.
• Estreñimiento.
• Alteraciones cerebrales, como pérdida de memoria, pérdida de atención y/o dificultad para realizar tareas habituales.
• Euforia o depresión.
• Cansancio, sobre todo por la tarde. Generalmente es debilidad muscular pero también cansancio mental.
• Vértigo y pérdida de audición.

Muchos de estos síntomas aparecen o empeoran con el calor (tras ejercicio, tomar una ducha caliente, con la fiebre, etc.)

La enfermedad puede progresar de 4 formas distintas:

• Esclerosis múltiple en forma de recaídas y de remisiones. La mayoría de las esclerosis múltiples (85%) evolucionan de esta manera. Suelen aparecer defectos neurológicos durante periodos de días o semanas que, inicialmente, se recuperan por completo, para aparecer nuevos episodios más adelante. Durante el tiempo entre los episodios el paciente se encuentra bien. Según evoluciona la enfermedad, los síntomas de los nuevos episodios que van apareciendo no llegan a recuperarse totalmente y se mantienen sin recuperación.
• Esclerosis múltiple progresiva secundaria. Se iniciaría como la forma previa, con recaídas y remisiones completas pero, a partir de un determinado momento, se sumaría una incapacidad progresiva e invalidante. Muchas de las formas de recaídas y remisiones acaban de esta manera.
• Esclerosis múltiple progresiva primaria. Desde el comienzo de la enfermedad no hay ataques agudos sino un lento y progresivo deterioro debido a la aparición de diversos síntomas neurológicos que se van sumando unos a otros. Aparece en el 15% de los casos. Suele evolucionar así en personas de edad más avanzada.
• Esclerosis múltiple progresiva con recaídas. Se trata de una mezcla de las anteriores. Los pacientes evolucionan de forma lenta y progresiva con brotes agudos que empeoran bruscamente la situación clínica que luego remiten, volviendo el paciente a la situación anterior al brote más reciente, siguiendo la enfermedad su evolución progresiva.

¿Cómo se diagnostica la esclerosis múltiple?

La esclerosis múltiple no tiene una prueba diagnóstica característica. Existen una serie de criterios para su diagnóstico:

• El médico, al explorar al paciente, encuentra datos que sugieren que existe una alteración cerebral o de la médula espinal compatible con la enfermedad.
• Los estudios indican que la parte afectada es la zona correspondiente a la mielina.
• La exploración u otras pruebas más específicas (como una RMN o el estudio de potenciales evocados) indican que existen afectadas al menos 2 zonas distintas del cerebro.
• La evolución de los síntomas a lo largo del tiempo es consistente con una esclerosis múltiple. En general deben producirse al menos 2 brotes de la enfermedad, de más de 24 horas de duración cada uno de ellos y separados 1 mes entre sí.
• No existe ninguna otra enfermedad que pueda justificar los síntomas.

En función del número de criterios previos, el paciente puede tener una esclerosis múltiple segura o probable.

Los criterios más utilizados son los de McDonald, basados en los síntomas y signos, número de ataques y evolución temporal, y lesiones observadas en la RMN.

La RMN cerebral y de la médula espinal es una de las pruebas más importantes para el diagnóstico de la enfermedad. Más del 95% de los pacientes tienen lesiones, generalmente múltiples, en la RMN sugerentes de la enfermedad.

También se suele solicitar una prueba llamada potenciales evocados. Consiste en determinar la respuesta cerebral a estímulos, generalmente visuales, auditivos o neurosensoriales. Este estudio permite ver cómo se encuentran diversas conexiones nerviosas que el médico no puede evaluar con una exploración normal. En el estudio de los potenciales evocados visuales el paciente se sienta enfrente de una pantalla que produce ciertos estímulos alternantes, en los auditivos se emiten una serie de sonidos y en los neurosensoriales se administran pequeñas corrientes a un brazo o a una pierna. La respuesta a estos estímulos es registrada mediante unos cables que se colocan en diversas zonas de la cabeza. La prueba no produce ninguna molestia.

Otra prueba que puede realizarse es una punción lumbar para obtener líquido cefalorraquídeo. En los pacientes con esclerosis múltiple pueden encontrarse determinadas células en el líquido cefalorraquídeo y puede observarse producción de anticuerpos (inmunoglobulina G) y bandas oligoclonales. Ninguna de estas pruebas es, sin embargo, específica de la enfermedad.

Además de estas pruebas es necesario solicitar otros análisis de sangre y pruebas radiológicas para descartar enfermedades que pueden ser parecidas.

¿Es hereditaria?

Existen datos que indican que existe una susceptibilidad genética a padecerla dado que la esclerosis múltiple es más frecuente entre familiares de primer grado (padres, hermanos e hijos) y aparece con más frecuencia en gemelos. No existe, sin embargo, un patrón claro de herencia.

Pronóstico

Muchos pacientes con esclerosis múltiple evolucionan lentamente, a lo largo de años o décadas, hacia una discapacidad progresiva, con necesidad de ayuda para realizar múltiples actividades y, en estadios más avanzados, incluso para vestirse o caminar, quedando postrados en sillas de ruedas. Sin embargo no todos los pacientes evolucionan así y un porcentaje importante, aproximadamente 1 de cada 5, puede no tener ninguna discapacidad pasado el tiempo.

Los pacientes con mejor pronóstico son los que debutan con una neuritis óptica o con síntomas sensitivos (hormigueos, alteración en la sensibilidad) y los que no tienen recaídas tempranas. En general no existe una mayor mortalidad derivada de esta enfermedad salvo en los casos muy avanzados donde se adquieren infecciones, sobre todo pulmonares (neumonías) con facilidad.

El grado de discapacidad de estos pacientes se mide con una escala llamada EDSS (Expanded Disability Status Score) que quiere decir Puntuación Expandida de la Situación de Discapacidad. Va de 0 (situación óptima) hasta 10 (la peor situación).

¿Cómo evoluciona la esclerosis múltiple durante el embarazo?

Durante el embarazo, el número de brotes se reduce de forma importante, sobre todo en el último trimestre. Por el contrario, el número de brotes suele aumentar tras el parto. La decisión de quedar embarazada depende de la situación clínica de la madre, de las posibilidades que tenga de manejarse con el niño y de la ayuda familiar o social de la que disponga.

¿Cuál es el tratamiento de la esclerosis múltiple?

Habría 3 tipos de tratamientos para la esclerosis múltiple, el del brote agudo, el de mantenimiento para evitar nuevos brotes y el tratamiento de las múltiples complicaciones.

• Tratamiento del brote agudo. En el brote inicial o en los brotes recurrentes se suele utilizar tratamiento con corticoides a dosis altas, generalmente por vena.  Se puede realizar plasmaféresis (intercambio del plasma) cuando los corticoides no son eficaces o si el brote es fulminante.
• Tratamiento para evitar recaídas. Existen diversos tipos de tratamientos que actúan reduciendo las defensas del paciente. Todos ellos han demostrado disminuir el número de brotes, mejorar la evolución de la enfermedad, mejorar el grado de discapacidad y reducir la aparición de nuevas lesiones cerebrales en la RMN. Sin embargo, ninguno de ellos permite recuperarse de los síntomas ya establecidos ni cura la enfermedad. Por todo ello cada vez se utilizan más de forma precoz, en el momento en que se diagnostica la enfermedad excepto si la enfermedad se ha presentado de forma leve:
• Esclerosis múltiple en forma de recaídas y remisiones. Existen diferentes alternativas con medicinas que modifican la evolución de la enfermedad:

• Interferón β de diferentes tipos. Se administran por vía intramuscular o subcutánea, generalmente 1 vez a la semana.

• Acetato de glatiramer. Su eficacia es similar a los previos. Se administra por vía subcutánea.

• Natalizumab. Ha demostrado gran eficacia para reducir los brotes. Se administra por vena. Algunos pacientes que lo han tomado han presentado una complicación cerebral grave denominada leucoencefalopatía multifocal progresiva.

• Ocrelizumab.

• Dimetil fumarato oral.

• Teriflunomida. Se administra de forma oral. Está contraindicado en las enfermedades del hígado y en el embarazo.

• Fingolimod oral. Tiene numerosas complicaciones y efectos adversos por lo que se debe controlar de forma cercana al paciente.

• Siponimod oral.

• Mitoxantrone. Es el único recomendado en las formas progresivas, si bien los datos de los ensayos clínicos no son concluyentes.

  -Los 2 primeros fármacos son los de primera elección. El natalizumab se utiliza como segunda opción por el riesgo de desarrollo de leucoencefalopatía, solo en caso de que los otros tratamientos no hayan sido eficaces. En algunos pacientes puede asociarse tratamiento mensual con corticoides intravenosos a dosis altas.

• Esclerosis múltiple progresiva secundaria. Los beneficios del tratamiento son modestos y consisten en:

• Siponimod en monoterapia

• Mantener el tratamiento que se venía utilizando para la fase de recaídas y remisiones

• Cladibrina en monoterapia

• Otras opciones con resultados no contrastados son: Corticoides intravenosos mensuales, ciclofosfamida y corticoides intravenosos mensuales, metotrexate oral o subcutáneo con o sin corticoides o interferón.

• Esclerosis múltiple progresiva primaria. No se ha demostrado el beneficio de ningún fármaco en ensayos clínicos, por lo que el tratamiento recomendado es empírico:

• Ocrelizumab.

• Otros medicamentos que se han utilizado con beneficio dudoso o leve son el tratamiento con azatioprina, metrotexate, ciclofosfamida, inmunoglobulinas intravenosas o corticoides cada cierto tiempo.

Existen tratamientos que se utilizan sin base científica como diversas dietas, grandes dosis de vitaminas, oxígeno, cámara hiperbárica, picaduras de abeja, naltrexona, acupuntura, acupresión, varios remedios de origen oriental, extracción de implantes de plata, antivirales y antibióticos. Ninguno de ellos ha demostrado su utilidad.

Actualmente existen numerosos ensayos clínicos que estudian nuevas medicinas en estos pacientes.

• Tratamiento sintomático. Va dirigido a mejorar los síntomas de los pacientes.

• Debilidad. Se han utilizado bloqueadores de los canales de potasio como la 4 aminopiridina y la 3,4 diaminopiridina, para el control del cansancio, preferentemente el asociado al calor, con resultados variables.

• Temblor y movimientos anormales. En muchas ocasiones no responden a ningún tratamiento. Se han utilizado con éxito variable propanolol, clonazepam, mysoline y ondansetron. Se ha utilizado incluso la cirugía cerebral pero, de nuevo, con resultados variables.

• Espasticidad y espasmos. Mejoran con el ejercicio, los estiramientos y la fisioterapia. Medicaciones que han demostrado ser eficaces son el lioresal, la tizanidina, el diazepam y la ciclobenzaprina. En los casos muy graves puede incluso inyectarse lioresal mediante una bomba de infusión introducida en el líquido cefalorraquídeo.

• Dolor. Suele tratarse con antiepilépticos como la carbamazepina, fenitoína, gabapentina y pregabalina, con antidepresivos como la amitriptilina, nortriptilina, venlafaxina y desipramina, o con antiarrítmicos como la mexiletina.

• Disfunción de la vejiga. Se deben hacer tests urodinámicos para saber cual es el mejor tratamiento. La restricción de líquidos por la tarde o el orinar voluntariamente cada cierto tiempo pueden ayudar a evitar el aumento del tono del esfínter urinario. Se pueden utilizar fármacos como el bromuro de propantelina, la oxibutinina, el sulfato de hiosciamina, la tolterodina o la solifenacina.

• Infecciones urinarias. Se debe evitar la administración de antibióticos de forma preventiva, dado que generan gérmenes más resistentes. En cambio se debe tratar cualquier infección que se presente de forma inmediata y enérgica. Las infecciones pueden reducirse  acidificando de la orina mediante la toma de vitamina C o zumo de arándanos o frutos del bosque.

• Estreñimiento. Se debe combatir con una dieta rica en fibras y abundantes líquidos.

• Depresión. Se puede utilizar fluoxetina, sertralina, amitriptilina, nortriptilina, desipramina y venlafaxina, que pueden ayudar a su vez a tratar otros síntomas de la enfermedad.

• Problemas cognitivos. Pueden mejorar con donezapilo, una medicina utilizada en la enfermedad de Alzheimer.

• Disfunción sexual. En varones se ha utilizado con buenos resultados el sildenafilo.

• Tratamiento de la esclerosis múltiple en niños. La mayoría de los niños tienen una enfermedad de lenta progresión. En los brotes agudos se recomienda tratamiento con corticoides intravenosos o, si no funcionan, inmunoglobulinas intravenosas. En las formas de recaídas y remisiones se recomienda tratamiento con acetato de glatiramer o interferón.