Zapatero: "Interna y Primaria no pueden liderar la cronicidad a coste cero"

Desde este miércoles hasta el viernes Burgos acoge el XXXIX Congreso de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Su actual presidente, Antonio Zapatero, cede la presidencia a Ricardo Gómez Huelgas, hasta ahora vicepresidente primero, tras seis años en la junta directiva.

Redacción Médica ha hablado con Zapatero, que es director médico del Hospital de Fuenlabrada y jefe de Servicio de Medicina Interna en el mismo centro, sobre la organización actual de las sociedades científicas, las necesidades de reforma del SNS y qué sería lo primero que haría de ser nombrado ministro.

Este va a ser su último congreso como presidente de la SEMI. ¿Cómo lo afronta?

Me hace mucha ilusión el periplo que he pasado en la SEMI, ha sido una época de mi vida en la que he aprendido muchas cosas. Lo acepto con un doble sentimiento: ilusión –seguiré siendo internista siempre y seguiré yendo a congresos– y un poco de pena, porque es en el que me despido de la junta directiva. Pero es importante que haya renovación.

Las sociedades científicas han evolucionado en complejidad.

¿Cómo valora su periodo en la junta directiva? ¿Cuáles han sido los principales hitos?

Lo primero que hemos procurado es darle visibilidad a la Medicina Interna. Es una especialidad clave en el sistema sanitario pero es poco conocida por la ciudadanía y por los responsables políticos, lo que nos parece un poco preocupante.

Tan importante es la especialidad que las cifras últimas que tenemos es que Medicina Interna ha dado 705.000 altas en el año 2015, el 20 por ciento del total, con un coste medio por alta de 4.600 euros. Es decir, que estamos gestionando, solo en hospitalización, más de 3.000 millones de euros. Seríamos casi una empresa del Íbex35.

Segundo hito: hemos procurado avanzar mucho en aspectos de calidad. Hemos procurado elaborar nuestro mapa de procesos como especialidad, y diseñar unos indicadores que han concluido en el proyecto SEMI-Excelente, en el que se acreditaron 17 Servicios de Medicina Interna españoles. Apostar por ofrecer mejores resultados es clave.

Me parece muy importante haber diseñado un manual de las competencias del internista en el siglo XXI, que empezamos el año pasado con el libro Por una Medicina Interna de Alto Valor. En el contexto actual, situaciones como el sobrediagnóstico, sobretratamiento, pruebas que no aportan valor al paciente… son temas importantes y nuestra sociedad está liderando grupos de trabajo en este aspecto.

La atención a la cronicidad debe estar dotada con recursos.

Luego, nos parece esencial posicionarnos, en la situación actual de envejecimiento, como una especialidad importante y dispuesta a trabajar muy de la mano de la Atención Primaria, con la que compartimos muchas cosas, fundamentalmente nuestra vocación generalista.

Medicina Interna y Medicina de Familia es un binomio que se ofrece al sistema para intentar poner orden en la cronicidad, que es el principal problema que tenemos y que no estamos haciendo todo lo que debemos.

Dada la complejidad que han ido adquiriendo las sociedades científicas, ¿son suficientes dos años de presidencia para llevar a cabo los planes que se propuso?

Con la experiencia de haber pasado por la presidencia, diría que a lo mejor dos años se quedan cortos y podrían ser tres. He estado dos años de vicepresidente segundo, dos de vicepresidente primero y dos de presidente, así que en realidad es un periplo de seis años. Desde que pones en marcha un proyecto hasta que se ejecuta pasa un tiempo y dos años se quedan cortos.

Las sociedades científicas están muy vivas, tenemos un nivel sanitario excelente, de formación. En la plataforma docente de la SEMI se formaron 8.500 internistas el año pasado. Para este año, vamos a llegar a 15.500; evidentemente, algún internista hace más de un curso, pero las necesidades de formación, y esto es generalizable a todas las especialidades, es brutal.

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"Si no existiese la Medicina Interna en el siglo XXI, habría que inventarla"

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Hay que identificar qué formación precisan los profesionales. Nosotros hemos puesto en marcha recientemente aspectos que nos parecen importantes, de gestión, de paliativos, de malnutrición… Son temas transversales pero aportan un plus de calidad al paciente. El diseño de las actividades formativas es una parte importante de la sociedad.

Esto se traduce muchas veces en aspectos de investigación. En la SEMI tenemos unos 23-24 registros de pacientes. Sumándolos todos tenemos más de 120.000 pacientes registrados. Eso es investigación del paciente real, no de ensayo clínico.

La estructura actual de las sociedades científicas y su marco legal, ¿tienen que evolucionar para adaptarse al siglo XXI?

La estructura de las sociedades científicas que conozco, muchas de ellas no están adaptadas para todo esto que estamos diciendo, es un volumen de actividad muy importante. Organizar una estructura de gestión en las sociedades también es complejo.

En este periplo de dos años, a lo mejor solo vas sacando el día a día y no haces una reflexión de lo que hay que hacer en la sociedad. Pero viéndolo con la experiencia de haber estado ahí, deberíamos pensar muchas sociedades en reforzar nuestra estructura organizativa, porque no das abasto.

¿Aceptaría Zapatero un puesto en política?

Nosotros tenemos gerente y personal administrativo, así como la colaboración de empresas que nos dan servicio en términos de asesoría jurídica, económica, secretaría científica, etc. Para la SEMI están trabajando muchas personas, pero la estructura propia realmente es gerente y administrativo.

Este año, siete de los trece primeros aspirantes del MIR eligieron la especialidad de Medicina Interna. ¿Es un reflejo de cómo está considerada dentro del SNS?

Probablemente dentro, en el sistema, se reconocen las posibilidades que ofrecen la Medicina Interna hoy por hoy. Es una especialidad muy plástica, que te ofrece la posibilidad de dedicarte a cosas muy diferentes.

Te permite acceder a subespecialidades o a procesos de patología más concretos (enfermedades autoinmunes, enfermedades infecciosas). Tenemos una amplia posibilidad de desarrollo profesional.

Se han hecho las cosas bien en los últimos años, trabajando con los residentes y los estudiantes de Medicina, diciendo lo que hacemos y lo que podemos hacer. El resultado de la elección MIR este año nos produjo una enorme satisfacción, pero también nos produce una gran responsabilidad: no nos vale con que haya sido bueno el 2018, tenemos que trabajar para que sigan siendo buenos los siguientes.

Viendo cómo está el sistema sanitario, con el envejecimiento, la cronicidad y la complejidad que adopta la asistencia sanitaria, si no existiese la Medicina Interna, en el siglo XXI, habría que inventarla. Y los jóvenes se van dando cuenta.

Un pico de trabajo en Medicina Interna todos los años es la gripe. Además, muchos de los retos actuales del SNS –atención a la cronicidad, cuidados paliativos, hospitaliazación a domicilio…– son temas que incumben a la especialidad. ¿Se tienen los recursos tanto humanos como materiales para hacer frente a todos estos retos?

Gripe va a haber todos los años. Es algo que se repite. La epidemia repercute en muchos servicios, sobre todo en los de Medicina Interna. En algunos hospitales como el mío, el 30 por ciento de las altas son de Interna. Estamos para solucionar problemas asistenciales que sabemos que se van a producir.

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"La Primaria tiene un papel clave para evitar que el crónico vaya al hospital, que es un lugar poco recomendable para estar"

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Ahora bien, las instituciones, las Consejerías de Sanidad, deberían tomar medidas. Si sabemos que en el invierno aumenta la incidencia de ingresos hospitalarios, fundamentalmente por patología respiratoria, deberíamos reforzar servicios, de Medicina Interna y Neumología fundamentalmente, con la apertura de las camas que sean precisas porque todos los años se repite la misma historia.

Seamos capaces de anticiparnos, pidamos a los Servicios de Medicina Interna que hagan un esfuerzo, pero también dotémosles del personal médico y de Enfermería necesario, así como de camas.

Si es lo hacemos con tiempo, siendo como son las ondas de gripe un azote para los hospitales en invierno, seríamos capaces de gestionarlo mejor. Anticipémonos, demos recursos y hagamos las cosas de forma más organizada.

¿Y en el caso del abordaje de la cronicidad?

La cronicidad no puede ser a coste cero. Que con el tiempo podamos ahorrar ingresos, bien, pero no puede ser a coste cero. Los costes de enfermera, apoyo farmacéutico, del trabajador social…

Uno de los grandes problemas que tenemos en este país es la escasez de plazas residenciales para personas mayores, sobre todo en el ámbito de lo público. Una alternativa que estamos haciendo, desde muchos foros diferentes es que, a quien no se lo puede permitir, atenderle en casa. Llevar el hospital a domicilio.

Pero eso hay que dotarlo. Los Servicios de Medicina Interna, por la formación del internista, y trabajando con Enfermería, son una excelente oportunidad para sacar adelante estos temas. Pero no se puede hacer más de lo que estamos haciendo: si se puede hacer una cosa nueva, hay que dotarla de personal y recursos.

Zapatero, en un momento de la entrevista.

Sanidad ha presentado recientemente dos estrategias para el SNS, una contra las pseudoterapias y otra para introducir las terapias CART. ¿Cómo valora estos pasos?

Yo no diría pseudoterapias: es que son terapias que no aportan nada, y a veces llevan complicaciones. Facme, en la que también participo, ha sido tremendamente contundente. Nos parece bien que el Ministerio quiera actuar frente a actuaciones pseudomédicas que no aportan valor y que pueden hacer que los pacientes abandonen terapias que está demostrado científicamente que aportan.

En cuanto a las terapias avanzadas, tenemos que saber de qué estamos hablando, qué evidencias científicas aportan, para qué tipo de pacientes y patologías. Suelen conllevar un coste muy importante, no son terapias que deban generalizar su uso sino que se deben establecer centros de referencia, estar muy protocolizadas, etc.

Cuando se habla de estas cosas, me gustaría que los expertos de las sociedades científicas participen activamente en todos los grupos de trabajo que se planteen. Estamos a lo mejor vendiendo cosas que a lo mejor no van a tener mucho futuro, o no tienen desarrollo posterior.

La SEMI es uno de los principales promotores de estrategias integrales que abogan por la racionalización y la humanización de la atención, como el ‘no hacer’, la desprescripción… ¿Se sienten apoyados por las administraciones en estos proyectos?

Cuando contactamos con instituciones, Consejerías o el Ministerio, avalan nuestros discursos. Otra cosa es que demos el paso más de, realmente, contribuir a su desarrollo, puesta en marcha, evaluación y a su implantación.

No tiene sentido que un paciente vaya tomando de media 10 fármacos. Sabemos que eso va a tener efectos secundarios, un coste y sabemos que el 50 por ciento de los pacientes han dejado de tomar la medicación a los seis meses.

Para aspectos como estos no solo hacen falta sociedades científicas que recuerden su importancia, sino también la implicación de la Administración, porque es bueno para la ciudadanía. A uno le gustaría que realmente hubiese líneas estratégicas que apoyasen aspectos como estos. Que, desde arriba, sean recogidas, sean estructuradas, dotadas y que se desarrollen.

Han pasado seis años desde la puesta en marcha de la estrategia para la cronicidad. ¿Se puede hablar de resultados en este sentido?

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"La apuesta por el generalismo sería muy buena para el sistema"

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En el último congreso de crónicos que tuvimos, en Zaragoza, hicimos un llamamiento para dotar a la cronicidad. Si fuese responsable sanitario, la primera reforma que haría es analizar la situación de la Primaria y reforzarla.

La Primaria es básica para que el sistema sanitario que tenemos se mantenga. Si me dijesen que mañana voy a ser consejero o ministro, mi primera decisión sería –y llevo la ‘camiseta’ de SEMI– es apostar por la Primaria.

La Primaria, en cronicidad, tiene un papel clave para evitar que el paciente vaya al hospital, que es poco recomendable para estar: es un medio agresivo, el paciente puede tener complicaciones en la estancia…

El segundo mensaje que lanzaría a las autoridades es: aprovechen a los especialistas con formación generalista. Meto a la Medicina Interna pero podría meter a la Geriatría y otros. Aprovechen a especialistas que son capaces, dada su formación, atender varias patologías.

Los informes de alta de Medicina Interna tienen de media seis enfermedades. Esa apuesta por el generalismo sería muy buena para el sistema, y es algo que está pasando en Europa: ha habido una tendencia a fragmentar la asistencia y ahora están mirando al sur, a España y Portugal (que tiene una Medicina Interna muy potente), están buscando nuestro modelo, porque tienen el mismo problema que nosotros.

Si le ofrecieran una consejería o el ministerio de Sanidad, ¿lo aceptaría?

Sí. Desde que empecé en 1983, haciendo la residencia en el Ramón y Cajal, he estado en la sanidad pública. Asumir un reto como es poder contribuir a la sanidad pública con tu experiencia es, desde luego, si me lo pidieran, me lo pensaría pero, si hay que dar el paso, se da.

¿Consejeros y ministros deberían ser profesionales sanitarios?

Puedo entender que nos gobierne un político, pero sí que me gustaría es, o que hubiesen más técnicos en puestos de responsabilidad política, o que nos consultasen mucho más. Las sociedades científicas estamos para ayudar, aportar lo que sabemos.

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"Lo primero que tienen que hacer los políticos es dotar económicamente al SNS como merece"

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Que no cuenten con nosotros de forma esporádica, que nos tengan mucho  más en cuenta. Tanto Facme y el Foro de la Profesión Médica son foros estupendos, donde están todas las sensibilidades de la profesión médica, con gente brillante. Pero la sensación que tengo, después de muchos años, es que parece que no cuentan con nosotros.

Nosotros estamos más capacitados para el tema de asesoramiento y trabajar conjuntamente con la Administración en proyectos concretos. Si tenemos un conocimiento completo de la insuficiencia cardiaca, o de la infección por VIH, o de EPOC, ahí podemos aportar cuál podría ser el mejor diseño de atención al paciente.

Ha habido dos polémicas hasta cierto punto relacionadas por tratarse de un tema de conflicto de competencias entre profesiones: la prescripción enfermera y la atención farmacéutica domiciliaria. ¿Hay que repensar los límites de cada profesión?

Hay que repensar, sí, seguro. Cada uno tiene que hacer lo que debe hacer en base a la formación que ha recibido. Habrá aspectos en los que tendremos que trabajar juntos y de forma coordinada.

Yo intentaría llegar a acuerdos, pero sabiendo la formación que tiene cada uno. El presidente de la Organización Médica Colegial, el doctor Romero, está trabajando para acabar de pulir algunos aspectos en relación con esto, y espero que lleguemos a un resultado claro y sobre todo satisfactorio para los ciudadanos.

El farmacéutico también aporta cosas en su campo de competencia. En lo que hace referencia a prescripción médica, de Enfermería o la actuación del farmacéutico, busquemos campos en los que no haya confrontación, que lo que cada uno aporte lo que mejor sabe hacer para evitar que haya aspectos de confrontación. Que el farmacéutico aporte lo que sea mejor para el ciudadano sin meterse en campos de otro.

Zapatero ha ido entrevistado por Redacción Médica con motivo del XXXIX Congreso de la SEMI.

¿Cuál es el principal reto que tiene el Sistema Nacional de Salud?

Lo primero que tienen que hacer los políticos es dotarlo económicamente como merece. Las últimas cifras que yo conozco es que estamos en torno al 6 por ciento del PIB, y con un sistema sanitario como el nuestro, con el grado de desarrollo que tiene, con el problema de envejecimiento al que nos enfrentamos y mayores necesidades sanitarias y sociales, o lo dotamos económicamente como merece, o el sistema va a caer.

Segundo aspecto: cuidemos al profesional. Si el sistema sanitario español sale tan bien en las clasificaciones que se hacen, es porque tenemos unos profesionales excelentes, con un grado de implicación notable, pero eso llega un momento en que se agota. Cuidemos a nuestros profesionales, dejemos que se desarrollen, que se formen, que investiguen, que sean reconocidos… Hay que cuidar el recurso humano.

Y tercero: vayamos adoptando las reformas organizativas y asistenciales del sistema que realmente permitan atender las necesidades reales del paciente del siglo XXI. Lo que hay está bien pero probablemente no va a valer para el futuro.

¿Qué espera de la Medicina Interna en los próximos años?

De la Medicina Interna estoy enamorado, espero todo. En estos 35 años me ha aportado tantas cosas y se ha desarrollado de una forma tan importante en los últimos años que la Medicina Interna seguramente va a ser capaz de hacerse notar, ayudar mucho al sistema sanitario, ser un facilitador de soluciones para problemas que tiene el sistema e investigar en campos muy diversos de la patología médica.

El presente es muy importante pero creo que el futuro de la especialidad lo veo brillante.