La reforma de la Atención Primaria y Comunitaria y el proyecto CAIROS de Catalunya

Que la Atención Primaria y Comunitaria (APyC) necesita cambios importantes es un lugar común en el que coinciden todos los políticos y expertos al uso con independencia de su adscripción ideológica, partidaria o profesional. También existe una gran coincidencia al considerar que, a pesar de las propuestas de cambio contenidas en los incontables proyectos e informes de ámbito estatal, autonómico o local la tozuda realidad nos reitera que los problemas de nuestra APyC no solamente no se han solucionado si no que siguen acentuándose inexorablemente.

Hace unos meses la Conselleria de Salut de la Generalitat de Catalunya tomó la decisión de poner en marcha el proyecto CAIROS (Comitè d’Avaluació, Innovació i Reforma Operativa del Sistema de Salut) con el propósito expreso de poner en práctica las previas iniciativas propuestas de cambio del sistema sanitario catalán, comenzando por la APyC como parte más necesitada de reformas urgentes pero con el compromiso de continuar, en fases posteriores, con propuestas dirigidas a los otros componentes del sistema sanitario.

El lema del proyecto CAIROS es “pasar a la acción”, un propósito loable que asume que los cajones de la administración sanitaria catalana están a rebosar de sesudos informes y propuestas de cambio del sistema, con referencia especial a la APyC, desde 2007 y que han sido objeto de múltiples versiones y adaptaciones posteriores, todas ellas sin ninguna traducción operativa relevante.

El proyecto CAIROS ha seleccionado 27 equipos de Atención Primaria para probar sobre el terreno diversas iniciativas, dirigidas a potenciar su autonomía de gestión y organización, así como la coordinación entre los recursos sanitarios y sociales en el territorio.

Llegados a este punto parece inevitable preguntarse acerca de la viabilidad y capacidad real transformadora a medio y largo plazo del sistema, y por ende de la APyC, de proyectos de acción como el CAIROS.

Lo primero es reconocer la firme voluntad política de los actuales responsables sanitarios de Catalunya en cuanto a la implantación real de los cambios propuestos que incluye haber definido la estrategia –la hoja de ruta, el itinerario-- a seguir desde la situación actual para llegar a la nueva que se pretende alcanzar.  El planteamiento y el formato de la iniciativa, así como la presentación pública de los equipos de Atención Primaria que han sido seleccionados son argumentos indicativos del grado de compromiso adquirido.

Aunque es de suponer que los proyectos de reforma de gobiernos anteriores también estaban respaldados por una voluntad política suficiente, al menos en el inicio y, a pesar de ello, no han tenido repercusiones significativas sobre el sistema.

De ahí la inquietud que suscita el que las propuestas de cambio del proyecto CAIROS se centren casi exclusivamente en los ámbitos de la organización y gestión de los recursos de los centros y equipos de APyC sin apenas cuestionar conceptualmente un modelo diseñado hace ahora 40 años y del que conocemos sus fortalezas y debilidades.

El modelo de ApyC de los años 80 del siglo pasado heredó bastantes limitaciones de la anterior asistencia médica ambulatoria de la Seguridad Social y se centró en la actividad clínica en las consultas médicas y de enfermería de unos centros de salud o atención primaria prácticamente idénticos estructural y funcionalmente a los ambulatorios.

No hay que insistir por obvia en la prioridad que merece la asistencia clínica a los pacientes por unos médicos y enfermeras de familia que están formados específicamente para esta actividad y que deben centrarse nuclearmente en ella sin pretender reemplazar otros tipos de actuaciones (por ejemplo, de salud pública) que deben ser responsabilidad primordial de otros grupos de profesionales preparados específicamente para poderlas desarrollar con garantía competencial suficiente.

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"El lema del proyecto CAIROS es “pasar a la acción”, un propósito loable"

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No se trata de renunciar a la promoción de la salud ni a la prevención de enfermedades, sino a seleccionar aquellas actividades, clínicas por supuesto, suficientemente eficientes, seguras y equitativas, que no supongan postergar la atención y la resolución de los problemas que llevan a la ciudadanía a los servicios sanitarios y, desde luego, que no fomenten la medicalización inadecuada ni interfieran en la accesibilidad. 

Tanto el médico como la enfermera de Familia deben ser clínicamente competentes no en abstracto, sino en el ámbito de una atención contextualizada en un determinado marco cultural, sociológico y, por tanto, comunitario que incorpora en sus análisis y decisiones el conjunto de influencias que dicho marco ejerce sobre la definición de la situación de salud individual y colectiva, así como sobre los propios procesos asistenciales.

El diseño del modelo de los años 80 estableció como elemento estructural nuclear, poblacional y territorialmente, el área o zona básica de salud, cada una con un centro de salud o de Atención Primaria, que en el ámbito rural puede contar también con uno o varios consultorios locales. En donde el equipo de salud (EAP) es el elemento responsable de la asistencia sanitaria de la población del territorio.

Esta definición del modelo es el origen de algunas de las debilidades como las derivadas de una fragmentación organizativa excesiva en áreas o zonas básicas y, en relación con la anterior, de una mayor dificultad para la coordinación con otros recursos del territorio compartidos por varias áreas básicas.

Pero la APyC es –debe ser-- mucho más que la mera suma de centros y consultas a cargo de los médicos y enfermeras de Familia apoyados por profesionales administrativos sanitarios y trabajadores sociales. Es preciso incluir en el concepto y estructura de la APyC el conjunto de servicios y profesionales relacionados con el bienestar y calidad de vida, y por tanto con la situación de salud, que actúan en el mismo territorio.

Las tipologías, volumen, organización y actividades, tanto de las consultas clínicas como del resto de los recursos territoriales deben adaptarse lo más estrechamente posible a las características y necesidades de cada lugar, siguiendo el axioma de que la capacidad de la APyC para responder de forma efectiva y eficiente a las necesidades y demandas está en íntima relación con este hecho.

La figura incluida en este artículo tiene más de 15 años y fue diseñada en el Plan de Innovación de Atención Primaria y Salud Comunitaria (2007-2010) de Catalunya impulsado inicialmente pero nunca desarrollado por el Departament de Salut.

Se representan los diversos recursos y profesionales del territorio que forman parte de esta concepción de la APyC y que deberían interaccionar entre sí y, con mayor o menor intensidad y cotidianeidad, con el equipo clásico de atención primaria representado por el círculo verde.


Esta concepción de la APyC integra los recursos de salud pública territoriales, los cuales deberían asumir un protagonismo destacado en la promoción y la protección –prevención de enfermedades– colectivas de la salud comunitaria y actuar como pieza de conexión clave --a modo de gozne o de bisagra-- entre el sector sanitario y el conjunto de recursos comunitarios de otros ámbitos que influyen de forma directa sobre la salud individual y colectiva.

También forman parte de la ApyC, actuando de forma coordinada con los componentes nucleares de los equipos el resto de los servicios y profesionales señalados, cuya tipología y volumen puede y debe variar de acuerdo con las características de cada territorio.

Desde las perspectivas de planificación operativa y gestión, el conjunto señalado en la figura conforma lo que denominamos “Ámbito Territorial de Atención Primaria y Comunitaria”. Cuya dimensión debe establecerse localmente y con el mayor grado de adaptación posible a las necesidades de cada territorio, sean éstas derivadas de su estructura geográfica, de la dispersión demográfica, o de las características, número y ubicaciones de los recursos sanitarios y comunitarios existentes o necesarios.

En cada ámbito de APyC está incluido un número variable de equipos de salud o Atención Primaria, de acuerdo, como venimos repitiendo, con las características del territorio. Se configura así el ámbito territorial como la estructura que aglutina organizativamente y desde la perspectiva de la gestión el conjunto de recursos sanitarios y sociales y asume la responsabilidad institucional de la interacción con el resto de los recursos comunitarios con el objetivo de potenciar la intersectorialidad de los abordajes de los problemas y necesidades de salud personal y poblacional.

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"El ámbito territorial asume la responsabilidad institucional de la interacción con el resto de los recursos comunitarios para potenciar la intersectorialidad del abordaje de problemas de salud"

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Llegados a este punto es necesario volver a insistir en la necesidad de huir de los diseños homogéneos de “café para todos”, que no conducen más que a la ineficiencia y a la inequidad y constituyen un obstáculo potencial a la accesibilidad.

La disparidad de tamaño u organizativa concreta de los distintos ámbitos territoriales de APyC no debe preocupar. Todo lo contrario. Pueden y deben ser diferentes en la medida en que lo sean las características y necesidades de la población de cada territorio. Por ello nos parece muy conveniente fomentar y facilitar la autonomía de los implicados. Autonomía que, desde luego, implica asumir responsabilidades.

En otro orden de cosas y en relación con la viabilidad de los procesos de cambio e innovación de la APyC, es necesario que tengan lugar en un marco de reorientación del conjunto del sistema sanitario. Es prácticamente imposible tener éxito en la introducción de cambios profundos del modelo de APyC sin abordar otros imprescindibles en el resto del sector. No han de ser necesariamente simultáneos, pero se ha de explicitar de forma inequívoca y desde el principio la voluntad política y normativa de llevarlos a cabo.

Las propuestas señaladas previamente no pretenden constituir un cuerpo doctrinal acabado para el proceso de innovación que necesita, a todas luces con mayor urgencia cada día que pasa, nuestra APyC. Son solamente apuntes iniciales sobre el camino a emprender y no abordan cambios imprescindibles en temas tan fundamentales como la financiación, el marco laboral y profesional o la autonomía de gestión, por poner unos ejemplos.

Desde estas líneas queremos hacer evidente, también a los responsables de la Conselleria de Salut y más en concreto a los del Comité CAIROS, nuestro sincero deseo del éxito de la iniciativa emprendida en Catalunya. Convencidos de las rectas intenciones de todos ellos nos permitimos precisamente por ello insistir en la necesidad de que no se limiten al ámbito de la gestión y organización de los centros y equipos de APyC, sino que aborden de forma decidida las innovaciones del modelo.