El 'enlace' médico-paciente como arma terapéutica frente al dolor crónico

El dolor puede llegar a afectar enormemente al día a día de las personas. En su mayoría, los pacientes crónicos pluripatológicos saben lo que es vivir con él, por lo que su abordaje por parte de los profesionales sanitarios, especialmente los facultativos de Medicina Interna, es imprescindible desde un punto de vista clínico.

"Cuantas más enfermedades acumulan los pacientes, más dolor tienen", ha explicado Ana Castañeda Pastor, internista del Hospital Universitario Rey Juan Carlos de Madrid, en la XII Reunión de Pacientes Crónicos Complejos, organizada por el Grupo de Trabajo de Cronicidad y Pluripatología de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Un hecho que obliga a los facultativos a prestar gran atención a su tratamiento. De hecho, en este tipo de pacientes el abordaje es más complejo.

El abordaje singular del dolor crónico

El dolor crónico no solo se basa en los receptores que envían señales a través de los nervios a la médula espinal y al cerebro, sino que "depende mucho de nuestras vivencias", ha anotado la internista. Un conjunto de factores que "disminuyen la funcionalidad del paciente y su calidad de vida, y al reducir esta última se baja la adherencia terapéutica y aumentan los ingresos"

Ana Castañeda, internista del Hospital Universitario Rey Juan Carlos.

Para la facultativa, el tratamiento del dolor crónico se enfrenta a varias barreras. Entre ellas, la normalización del mismo, la falta de conocimiento por parte del paciente, la ínfima responsabilidad clínica, la falta de tiempo, la polifarmacia, los efectos secundarios, la prescripción en cascada y la depencia. "Incluso a veces el hecho de que los pacientes no sean capaces de transmitir que tienen dolor", ha matizado.

Desde los condicionantes sociales al aspecto farmacológico

Por ello, desde su punto de vista, hay que seguir una serie de acciones. En primer lugar, "hacer una buena historia clínica del dolor". "Nos tenemos que enterar de qué le duele y que repercusión funcional y social tiene esto en su vida", ha añadido. Eso sí, "no debemos olvidar los agravantes del dolor, como la situación económica o social del paciente". A continuación, para la médica, se debería "determinar la ideología del dolor" y, así, pasar a "detectar los aspectos emocionales que forman parte del tratamiento del mismo".

Pero no vale de cualquier forma. La internista propone seguir una 'escalera del manejo del dolor crónico'. Primero, realizar una valoración integral multidimensional (VIM). "Tenemos que hablar de las expectativas del tratamiento con nuestro paciente", ha apuntado. Pactar objetivos con ellos es "fundamental", ya que, al final, "la intención no es quitar el 100 por ciento del dolor". "Hay que hablar sobre qué cosas son importantes para él y con qué grado de dolor tendría una buena calidad de vida", ha señalado.

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Castañeda: "Pactar objetivos de dolor con los pacientes es fundamental

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Una vez se haya realizado este procedimiento, "se debe comenzar con el tratamiento no farmacológico". "Siempre intentaremos no dar opioides al principio", ha reiterado. De hecho, para ella, se podría empezar a tratar a un paciente con paracetamol y metamizol. Y, una vez se hayan intentado todos los recursos anteriores, se procedería a recetar opioides, "aunque debe ser la última alternativa".

"Si no llegamos a los objetivos pactados, hay que hacer un nuevo contrato con el paciente", ha subrayado. Desde su punto de vista, la parte más importante del abordaje del dolor crónico.

El autocuidado del paciente crónico

Un abordaje que no sería posible si no existiera un equipo multidisciplinar, en el que están presentes enfermeras, psicólogos clínicos y trabajadores sociales, entre otros. Nuria de Miguel Martín, enfermera de la Fundación Hospital Alcorcón, ha sido la encargada de explicar el papel de su profesión en este procedimiento holístico en la mesa de la reunión de la SEMI denominada como 'Manejo del dolor crónico no oncológico en el paciente pluripatológico: Enfoque integral y estrategias terapéuticas', moderada por Virginia Gracia, internista del Hospital Universitario de Móstoles.


"El paciente tiene que empoderarse y tener información suficiente para saber manejar su medicación y relacionarse con el entorno", ha afirmado. Al final, "el objetivo con él es mejorar su calidad de vida, por lo que mantenerle informado en todo momento es muy importante". Aunque no es lo único, ya que también es fundamental "la coordinación entre niveles asistenciales y profesionales".

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De Miguel: "El objetivo con el paciente es mejorar su calidad de vida"

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Con ello se pretende "disminuir el número de hospitalizaciones", así como que uno sea "un buen gestor de su salud". "No solo se trata del modelo que se emplee en la atención, sino que el paciente se empodere sabiendo cuál es el dolor que tiene, cómo se produce y con qué habilidades puede contar para llegar a reducir ese dolor", ha apuntado.

Nuria de Miguel Martín, enfermera de la Fundación Hospital Alcorcón (Madrid).

Aun así, es el sanitario el que valora las opciones terapéuticas: "En Alcorcón, por ejemplo, comentamos las técnicas farmacológicas e intervencionistas. Si el paciente viene con una intensidad de dolor de siete u ocho, no vamos a contemplar paracetamol o nolotil". Más adelante, en el mismo sentido que comentaba Castañeda, es cuando se habla con el paciente. "Hay que ver cuáles son sus emociones y cómo ha interferido el dolor en su vida", ha tildado.

Conocer el entorno y la situación de las personas atendidas

Además, otro factor importante, sobre todo en personas mayores, es el acompañamiento que tienen. "Queremos conseguir que el paciente esté seguro y que sea ayudado por su entorno. Muchas veces la familia se quiere desentender", ha anotado. Por ello, conocer la vida del paciente es esencial para una atención "eficaz".

Por todo ello, hay que tener muy en cuenta el impacto psicológico del dolor crónico en los pacientes pluripatológicos. Según ha explicado Miriam Félix Alcántara, psicóloga clínica del Hospital Universitario de Móstoles, "el dolor es subjetivo". Una afirmación que comenzó a ver la luz en la Segunda Guerra Mundical, cuando se comenzaron a detectar casos en los los factores psicológicos tenían que ver con el dolor.

Desde un punto de vista mental, tal y como ha fundamentado Félix, existen "tres cosas que duelen": el miedo a no ser merecedor de afecto, el miedo a no se capaz y el miedo al peligro, a que nos pase algo. "En un paciente crónico complejo, dos de estas tres van a estar alteradas", ha subrayado. 

Miriam Félix Alcántara, psicóloga Clínica del Hospital Universitario de Móstoles (Madrid).

De hecho, en este tipo de pacientes influyen los pensamientos de cada uno. "Las personas no podemos pensar en nada. En la medida que nuestro panorama mental esté completo, vamos a poder mantener a las enfermedades y al dolor en un espacio limitado", ha afirmado. Y para ello, algo que puede resultar efectivo es la actividad física.

La actividad física como 'arma mental' contra el dolor

Durante su intervención, la psicóloga clínica ha hecho referencia a los diferentes estilos de afrontamiento de los humanos. "Un animal es capaz de valorar cuando hacer frente a algo. Si lo es, se enfrenta a ello. Si no, huye", ha añadido. Algo que nos cuesta decidir a las personas. "Los pacientes tienen que comprometerse al autocuidado y vemos que esto no pasa. Piensan que hagan lo que hagan no va a cambiar la situación", ha ejemplificado.

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Félix Alcántara: "Muchos pacientes piensan que hagan lo que hagan no van a cambiar su situación de dolor"

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Por ello, los pacientes pueden emplear diferentes estrategias para vivir con el dolor. Las de estilo evitativo pueden ser la negación o la evitación indirecta. La primera de ellas se centra en "pensar que no existe el dolor, lo que nos puede llevar a estar hasta tres días en cama". Por otro lado, la evitación indirecta puede ser "refugiarnos en la comida, el alcohol o en los fármacos".

O se puede pensar en positivo. "Debemos centrarnos en aquellas que nos lleven a un control interno", ha especificado. Entre ellas, realizar actividad física ajustada al dolor o pedir ayuda. Pero para gestionar todas estas estrategias son fundamentales los psicólogos clínicos, una figura sanitaria que en el Sistema Nacional de Salud (SNS) que no abunda. "Somos necesario, y existe mucha inequidad de psicólogos en los hospitales", ha sentenciado.