Es hora de las propuestas de cambio en el Sistema Nacional de Salud

En anteriores artículos en esta misma tribuna planteaba que el Sistema Nacional de Salud está enfermo, que hay que rediseñarlo y reinventarlo (perdón por las auto citas). También tengo que compartir lo que algún lector me hace ver, que no vale solo con describir lo que pasa, pedir cambios, hacer únicamente descripción de la situación. Hay que proponer, ser valiente y lanzar ideas, abrir debate desde las propuestas.

Por ello, mi intención es entrar en materia, dejar la teoría, el hay que hacer, hay que proponer, y pasar a las ideas y propuestas. Lo haré teniendo como referente una frase de Michael Altshuler: “la mala noticia es que el tiempo vuela. La buena noticia es que eres el piloto”. El tiempo pasa rápido, el deterioro del Sistema de Salud es progresivo y cada vez más rápido. La buena noticia es que lo sabemos, lo reconocemos, lo sufrimos. También que corregir esta deriva está en nuestras manos, las de los profesionales, que debemos “pilotar” el cambio, posiblemente de forma silenciosa, sin protagonismos, solo influyendo para que los gestores y, sobre todo los políticos, hagan posible el cambio y que parezca que es idea de ellos.

Una forma más de aplicar una frase que le dije a mi hijo hace años y que más o menos decía así: “tú no sabes aún que te quieres ir un año a estudiar a una Universidad fuera de España”, y así fue, eso sí él siempre decía que se marchaba porque él quería. Pues lo mismo tendremos que hacer con el cambio que necesita nuestro Sistema Nacional de Salud. Hacer el cambio que los profesionales entendamos necesario y que parezca que la idea es de los políticos. Lo que importa para los profesionales es el cambio, las medallas para otros, ese juego se lo dejamos a la política. Y no puedo olvidar algo fundamental, los pacientes. Otros que deben ser actores principales del cambio, con los que se debe contar para pilotar un cambio en el que su participación e implicación es fundamental. Estamos en el siglo de la información accesible, del acceso universal a la información, en el que los pacientes no son personas sumisas, calladas, sobre las que un profesional actúa sin dar explicaciones y obtener consentimiento. Cambio con los pacientes y por los pacientes.

Bueno, al grano. ¿Qué es o debe ser un Sistema Nacional de Salud? Las bases de un Sistema de Salud están muy bien definidas en nuestro entorno, en nuestro país. La propia Constitución establece en su artículo 43 el derecho a la protección de la salud. Posteriormente, en 1986, la Ley 14/1986 de 25 de abril, General de Sanidad desarrolla ampliamente lo que será el Sistema de Salud. En su introducción se dice textualmente: “Es, en efecto, un dato histórico fácilmente verificable que las respuestas públicas al reto que en cada momento ha supuesto la atención a los problemas de salud de la colectividad han ido siempre a la zaga de la evolución de las necesidades sin conseguir nunca alcanzarlas, de manera que se ha convertido en una constante entre nosotros la inadaptación de las estructuras sanitarias a las necesidades de cada época”. Llama la atención que lo que planteo como reinventar, rediseñar, etc., ya viene en el preámbulo de la Ley, dicho de otra manera, pero en el fondo es lo mismo. La adaptación del Sistema a las necesidades cambiantes de la sociedad siempre se hace con dificultad y con tiempos inadecuados. Cuando se plasma en una Ley el cambio, ya se han producido nuevas necesidades, siempre la Ley va por detrás de los cambios sociales.

El Sistema de Salud debe ser “universal”, en el sentido de abarcar las necesidades de cuantos ciudadanos estén residiendo en España, y me atrevo a decir y digo que, sin diferencias entre nacionales o extranjeros, residentes legalizados o irregulares. Esta afirmación la hago sin ninguna intencionalidad política o ideológica, solo basándome en que la Salud Pública, la Salud Comunitaria, depende de la cobertura de todos cuantos residen en España. A título de ejemplo, ¿se podría plantear la no inclusión en el derecho a la asistencia sanitaria a un paciente con tuberculosis por el hecho de no ser español o residente regularizado? ¿No se vacuna a ciudadanos con residencia no regularizada? ¿Se podría dejar sin cobertura a pacientes en riesgo de enfermar, embarazadas, niños o personas vulnerables? Insisto, no es ideología, no es política, es SANIDAD en un país occidental del primer mundo. Por tanto, a mi juicio, el primer tema polémico, para mi es claro: acceso a la sanidad pública para todos los residentes en España.

El Sistema de Salud debe ser financiado de forma adecuada, garantizando la cobertura de sus necesidades, con presupuestos suficientes, finalistas. Nuestro país, miembro de la Unión Europea, económicamente considerado una de las grandes economías mundiales, no puede ni debe tener una financiación del Sistema de Salud que, al menos, sea un % del PIB que supere a la media de los países de la Unión. No podemos permitirnos seguir siendo cicateros a la hora de determinar que partida presupuestaria se destina a la Sanidad. Debemos entender, deben entender los políticos, que la Sanidad es un bien de primera necesidad y, por tanto, estar suficientemente financiado.

Por otro lado, en relación al punto anterior, creo que la Sanidad Pública debe ser financiada por vía de los presupuestos generales del Estado y cotizaciones sociales, sin olvidar que, en determinadas circunstancias, se pueda establecer la coparticipación en su financiación, un tema delicado y espinoso que deberíamos acometer sin miedos.

También es fundamental establecer el modelo de Sistema de Salud. La Ley General de Sanidad lo establece claramente, como lo hace la propia Constitución. Tenemos un modelo de Estado descentralizado, basado en las Comunidades Autónomas y, derivado de ello, un modelo de servicios públicos con competencias delegadas, tanto para Sanidad como para otros servicios, por ejemplo educación.

No voy a cuestionar esto, creo que la cercanía de la gestión es buena, pero no lo es la “excesiva burocratización y clientelismo gestor y político” que ha ocasionado; no lo es ese celo por hacerse diferente, por buscar “diferencias identitarias”; no lo es la falta de cohesión; no lo es la compartimentación de la Sanidad en 17 servicios estancos; no lo es no establecer sinergias entre los servicios; no lo es el abandono por parte del Ministerio de Sanidad de su función de coordinación y liderazgo. En definitiva, descentralización con un claro liderazgo, coordinación y “cogobernanza” entre las diferentes CCAA y el Ministerio de Sanidad.

Otro de los conceptos que debemos definir es el de quien es proveedor de los servicios. Está claro que la financiación, el “pagador”, es público, pero ¿Debe ser exclusivamente público el proveedor de los servicios? Esta pregunta no es fácil de responder.  La propia Ley General de Sanidad establece la participación del sector privado en el Sistema de Salud, siempre bajo la estricta vigilancia y sometimiento a las normas de incompatibilidades vigentes, controles de calidad, etc. Por tanto, el legislador tenía este principio claro desde el inicio. Esta Ley contempla “la vinculación de los hospitales generales de carácter privado mediante convenios singulares, y los conciertos para la prestación del servicio sanitario con medios ajenos, dando prioridad a los establecimientos, centros y servicios sin carácter lucrativo”. Posteriormente, la Ley 15/1997, de 25 de abril, sobre habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud, ahonda y profundiza más en este aspecto.

Sé que es una cuestión muy debatida y con posiciones encontradas lo que hace referencia al punto anterior. Los grandes partidos y los partidos nacionalistas más fuertes han mantenido este modelo en sus diferentes etapas de gobierno, la alternancia de modelos ideológicos en los diferentes gobiernos, ha mantenido este modelo y no se ha cambiado en nada, incluso cuando han dispuesto de mayorías absolutas.

Por tanto, entiendo que hay consenso y apoyo mayoritario en relación a la coexistencia de diferentes modelos de gestión, de participación del sector privado y de la complementariedad de los mismos. Si es cierto que la aparición de nuevos partidos y su irrupción importante en el mapa político, con fuerza suficiente para cambiar la idea de los partidos que podemos llamar tradicionales, está haciendo que se cuestione todo eso. Yo me mojo y digo que a día de hoy no es posible prescindir de estos modelos de gestión y de la colaboración del sector privado. El Sistema de Salud Público en exclusiva no puede hacer frente a las demandas asistenciales que tenemos, que incluso no pueden ser atendidas de forma correcta, en tiempo y forma, con el actual modelo de gestión compartida. Por tanto, mientras no se decida hacer una inversión suficiente, con plazos de tiempo necesariamente largos, con una decisión de consenso, el Sistema de Sanidad Público-Privado está implantado y debe permanecer; lo contrario es poner el riesgo la prestación del servicio.

Para finalizar, hoy termino con este resumen: Sistema Nacional de Salud, universal, descentralizado, bien financiado con presupuestos y cotizaciones sociales, proveedores con sinergias público privadas. Todo ello complicado, posiblemente sin consenso unánime, pero a mi juicio lo que en estos momentos es social y políticamente posible. Sé que será controvertido, qué habrá mucho debate, posturas encontradas. Pero de eso se trata, de poner sobre la mesa la situación, plantear los problemas, sus posibles soluciones y alternativas, siempre desde el respeto a las diferentes opiniones, seguramente más y mejor planteadas que lo que yo pueda hacer. Huyendo de los habituales calificativos despectivos que se hacen a un lado y al otro del espectro político. Fuera los miedos, “pilotemos el cambio”. Continuará.