Reforma sí, pero ¿qué reforma?

Los artículos publicados recientemente en este medio por el Dr. Ezquerra, en los que llega a afirmar que "el Sistema Nacional de Salud ha llegado a su final y hay que reinventarlo", invitan a una reflexión serena, a la que modestamente me gustaría contribuir.

Por el contrario, cuando la élite política controla "de facto" los sistemas de contratación y de promoción profesional de los funcionarios, entonces estos carecen de incentivos para defender el bien común, pues será su consideración dentro del partido, y no su cualificación y desempeño profesional, lo que definirá el resto de su carrera.

En estas circunstancias, los funcionarios no serán proclives a denunciar irregularidades o fomentar la eficacia del sistema en contra de los intereses de la élite política. Si el análisis de Dahlström y Lapuente es correcto, una parte importante de los problemas que aquejan a nuestro sistema sanitario es común al resto de la Administración.

La influencia que ejercen los intereses políticos en el Sistema Nacional de Salud (SNS) es enorme y devastadora. Aunque el mérito profesional juega sin duda un papel relevante en la promoción dentro del sistema, cuando los criterios médicos entran en conflicto con las directrices políticas estas prevalecen.

Cuando los médicos sospechan que en caso de desacuerdo con la autoridad política su carrera profesional se verá dañada, la eficiencia y la calidad del sistema se resienten. De hecho, la frustración y el hastío que ese estado de cosas provoca en los médicos seguramente está detrás de propuestas como la del Dr. Ezquerra.

Por tanto, cualquier reforma del sistema sanitario debe comenzar por establecer sistemas de gestión, de incentivos y de promoción profesional independientes de la autoridad política, algo perfectamente realizable preservando la estructura actual de nuestro sistema sanitario.

Porque existe la tentación de asociar ciertos modelos de gestión sanitaria con virtudes o defectos concretos del sistema. Así, por ejemplo, se sostiene a menudo que el sistema público de carácter funcionarial conlleva necesariamente ineficiencia y frustración del profesional, mientras que el privado está a salvo de estos defectos. Sin embargo, los hechos contradicen este prejuicio.

El SNS español se encuentra entre los más eficientes del mundo. Ciertamente, lo consigue en parte a costa de la retribución de sus profesionales, pero también gracias a las herramientas de gestión que proporciona un sistema nacional público y centralizado (aunque en este sentido la descoordinación autonómica sin duda es un obstáculo).

No es probable que una empresa privada tenga la capacidad ni los incentivos para negociar precios y condiciones de los que disfruta una Administración pública. Por otra parte, otros modelos de gestión puestos en práctica en nuestro país no están exentos de problemas.

La cesión de la prestación asistencial a entidades privadas ha sido ensayada sin demasiado éxito en diversas ocasiones en España. Por citar solo uno de los problemas asociados a este modelo, consideremos el sistema perverso de incentivos que surge cuando, una vez cedida la gestión de la asistencia a la entidad y pactada la correspondiente financiación, el descontento de la población por la calidad de la asistencia castiga a los poderes públicos, pero no a los gestores privados, generando una presión para el aumento ilimitado de una financiación cuya gestión escapa al control público.

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"No es probable que una empresa privada tenga la capacidad ni los incentivos para negociar precios y condiciones de los que disfruta la Administración pública"

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Otro modelo puesto en práctica en Andalucía han sido las Agencias Públicas Sanitarias. Estas son entidades de titularidad pública sujetas a un régimen jurídico específico que implica, entre otras cosas, que sus trabajadores no son funcionarios, sino personal laboral al servicio de las Administraciones públicas.

La convivencia de dos estructuras sanitarias públicas con regímenes jurídicos diferentes convierte a la Administración en competidora de sí misma en diversas materias, incluida la contratación de personal, algo que genera no pocas disfunciones. Más que las ventajas de lo público y de lo privado, se diría que este modelo reúne las desventajas de ambos ámbitos. La prueba de su fracaso es que en Andalucía está en marcha un proceso para su disolución e integración en el SAS.

Otro modelo asistencial presente en España es el mutualismo de funcionarios, a quienes se da la oportunidad de recibir asistencia sanitaria financiada públicamente a través de compañías privadas. Sin embargo, este modelo asistencial solo es posible gracias a que convive con el sistema sanitario público, al que deriva los pacientes que requieren prestaciones excluidas de los seguros privados.

El sector privado está absorbiendo una parte importante de la asistencia sanitaria que el público no puede prestar, pero sus dimensiones, su actual modelo de incentivos y la creciente conflictividad médica en materia retributiva hacen que no resulte realista pensar que pueda pasar de complemento del sistema público a sustituto del mismo.

Pocas instituciones suscitan en nuestro país el apoyo del que goza el SNS. Partidos de diverso signo político, Administraciones de todos los niveles, profesionales y ciudadanos coincidimos de manera prácticamente unánime en resaltar el valor de nuestro sistema sanitario público, universal y gratuito. También son unánimes las peticiones de mejora. No obstante, las necesarias reformas deben preservar lo esencial. Sería insensato ignorar las amenazas que se ciernen sobre un sistema público que pone a salvo de la especulación económica un sector que supone un tercio del presupuesto de las comunidades autónomas. Sin embargo, difícilmente podremos salvarlo si no somos capaces de protegerlo también de la especulación política.