Ictus

Un ictus es la aparición súbita de un defecto neurológico (pérdida brusca de visión en un ojo, dificultad para hablar o expresarse, dificultad o imposibilidad para movilizar una parte del cuerpo, alteraciones de la sensibilidad, etc.), habitualmente acompañado de disminución del nivel de conciencia (sopor o adormecimiento e incluso coma), como consecuencia de la interrupción completa de la llegada de sangre a una parte del cerebro.

La falta de riego puede ser debida a una obstrucción brusca de una arteria como consecuencia de la rotura de una placa de ateroma (trombosis cerebral) o como consecuencia de la llegada de un coágulo (émbolo) procedente de alguna otra parte del cuerpo hasta taponar una arteria cerebral (embolia cerebral).

Si la falta de riego es pasajera y solo dura unos minutos,  puede que no muera la zona afectada del cerebro y que se recupere el defecto neurológico, lo que se denomina ataque isquémico transitorio (AIT).

Si por el contrario la falta de riego se prolonga en el tiempo, esa zona puede morir (infarto cerebral) quedando un defecto neurológico que puede que no se recupere nunca, que se recupere parcialmente o que se recupere totalmente. El ictus se acompaña a veces de un sangrado por la rotura de la arteria afectada, lo que se denomina ictus hemorrágico.

Los ictus que afectan a arterias de pequeño tamaño del interior del cerebro, llamados ictus lacunares, son ictus que en ocasiones no producen síntomas y se descubren casualmente al realizar un TAC o una RMN del cerebro por cualquier otro motivo. En otras ocasiones, sin embargo, sí producen síntomas. Los ictus lacunares están muy relacionados con la hipertensión arterial. Suelen tener mejor pronóstico que los ictus que afectan a arterias de gran tamaño.

Los ictus son una de las primeras causas de muerte en países industrializados. En España es una de las primeras causas de muerte tanto en hombres como en mujeres.

¿Cuáles son las causas del ictus?

Las causas de un ictus suelen ser:

• La presencia de arteriosclerosis en las arterias del interior del cerebro. La arteriosclerosis consiste en la presencia de placas de grasa que van obstruyendo progresivamente el interior de la arteria y cerrando el paso de la sangre. Si una de estas placas se rompe, puede formarse un pequeño coágulo en su superficie que puede taponar totalmente el paso de la sangre y, por tanto, inducir la muete de una zona del cerebro más o menos grande por la falta de riego. La mayoría de los ictus se deben a este motivo. Dado que la arteriosclerosis es debida a la presencia de determinados factores de riesgo (edad avanzada, ser varón, diabetes, hipertensión arterial, tabaquismo y colesterol elevado), todos ellos están relacionados con un mayor riesgo de ictus. Quizá de todos ellos, el más relacionado con el ictus es la hipertensión arterial.
• La presencia de embolias. Uno de cada 5 ictus se debe a este motivo. Un émbolo es un coágulo de sangre que se forma en algún lugar del interior del corazón o de las arterias, se desprende y viaja por la sangre hasta quedar atrapado en una zona mas estrecha por donde no puede pasar, obstruyendo el paso de la sangre. Los émbolos suelen proceder:

• Del corazón. Pueden producirse embolias desde el corazón en pacientes con una arritmia llamada fibrilación auricular, en pacientes con válvulas artificiales de corazón (prótesis), en personas que han tenido un infarto de miocardio reciente, en personas con miocardiopatías o en personas con enfermedades de las válvulas cardiacas.
• De la arteria aorta. Sobre la arteria aorta pueden formarse pequeños trombos que pueden soltarse y dirigirse hacia el cerebro produciendo una embolia.
• De arterias más cercanas al corazón (arterias carótidas), desde donde se sueltan pequeños trombos que llegan a ramas cerebrales más estrechas produciendo la embolia. Esto es frecuente en personas que tienen una estenosis carotídea.
• En personas que tienen una comunicación entre los lados derecho e izquierdo del corazón (comunicación interauricular o CIA), los trombos que se puedan formar en las piernas y que normalmente acabarían en el pulmón (tromboembolismo pulmonar) pueden pasar directamente al lado izquierdo del corazón y de ahí al cerebro produciendo un AIT o un ictus.

• Otras causas más infrecuentes de ictus son:

• Enfermedades que producen hipercoagulabilidad de la sangre y, por tanto, en las que se puedan formar coágulos directamente en el interior de las arterias del cerebro.
• Trombosis del seno venoso. Se trata de una rara trombosis de una vena cerebral, que suele producirse durante el embarazo, el postparto o en mujeres que reciben tratamiento con anticonceptivos orales. También se ha asociado a la deshidratación, a las enfermedades que producen hipercoagulabilidad, a las meningitis y a la enfermedad inflamatoria intestinal. Cursa con dolor de cabeza (cefalea) y alteraciones neurológicas, y se trata con heparina.
• Anemia de células falciformes. Es una enfermedad hereditaria frecuente en países africanos en la que los glóbulos rojos se rompen con facilidad y obstruyen el paso de la sangre.
• Displasia fibromuscular. Es una enfermedad que predomina en mujeres en las que algunas arterias presentan estrecheces y dilataciones, como un rosario. No suele producir síntomas, pero a veces produce ictus o AIT y la afectación de la arteria renal puede producir hipertensión arterial.
• Arteritis de células gigantes y otras vasculitis. Son enfermedades de causa desconocida en las que se produce una inflamación de las arterias que puede llevar a su obstrucción.
• Toma de algunas medicinas, fundamentalmente anfetaminas y cocaína.
• CADASIL. Es una rara enfermedad con herencia autosómica dominante que produce jaquecas, ictus en arterias de pequeño tamaño y demencia progresiva.

Síntomas de la falta de riego

Lo más característico de los ictus es la aparición súbita de un problema neurológico. Este problema o déficit neurológico es muy variable, en función de la zona cerebral afectada por la falta de riego. En general, los síntomas más habituales son:

• Pérdida de fuerza en una mitad del cuerpo (brazo y pierna del mismo lado, contrarios a la zona cerebral donde se produce la falta de riego) acompañado o no de desviación de la comisura de la boca o dificultades para hablar.
• Torcedura de la boca hacia un lado.
• Hormigueo, acorchamiento o pérdida de sensibilidad en una mitad del cuerpo (brazo y pierna del mismo lado).
• Dificultad para emitir cualquier sonido (afasia) o para hablar normalmente o poder expresarse.
• Dificultad para entender lo que se le dice.
• Pérdida súbita de la visión por un ojo o ceguera total.
• Dificultad para mantenerse de pie por falta de equilibrio o desviación hacia un lado al caminar.

A veces el defecto neurológico se acompaña de tendencia al adormecimiento o incluso coma.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico del ictus es fundamentalmente clínico. Deben descartarse otras enfermedades cerebrales que pueden producir un defecto neurológico brusco como la jaqueca (migraña), la epilepsia, una hemorragia cerebral, un tumor cerebral, etc.

Se debe solicitar un TAC de inmediato para descartar otras enfermedades neurológicas que pueden producir los mismos síntomas (tumores) y descartar que no se trate de una hemorragia cerebral o de que en el contexto del ictus se haya producido un cierto sangrado (ictus hemorrágico), situaciones ambas en las que está contraindicado el tratamiento trombolítico (ver más adelante). En un ictus isquémico el TAC cerebral no suele mostrar alteraciones durante las primeras horas, debiéndose esperar entre 24 y 48 horas para observar las alteraciones características.

Posteriormente hay que realizar pruebas para ver si se puede conocer la causa del ictus, entre las que se pueden encontrar un electrocardiograma, un ecocardiograma, una ecografía de las arterias carótidas, una angiografía cerebral, etc.

¿Es hereditario?

Existen enfermedades hereditarias que se asocian a la aparición de ictus. Sin embargo la mayoría de los casos no son debidos a ninguna enfermedad hereditaria concreta.

Prevención de los ictus

Existen varias acciones que se pueden realizar para prevenir un primer ictus:

• El control de los factores de riesgo cardiovascular, es decir, el abandono del tabaquismo, el control del colesterol, de la diabetes y de la tensión arterial, son medidas básicas para evitar el desarrollo de arteriosclerosis y reducir así el riesgo de enfermedades cardiovasculares, entre ellas el ictus. Dicho control debe realizarse con dieta, actividad física, mantenimiento de un peso adecuado y, en los casos en los que sea preciso, tratamiento con medicinas.
• En pacientes con riesgo de desarrollar coágulos en el interior del corazón, estará indicado el tratamiento antiagregante con aspirina u otros antiagregantes, o el tratamiento anticoagulante con sintrom o con los nuevos anticoagulantes, en función de determinadas características que se analizan dentro del apartado de fibrilación auricular.
• En personas con estenosis carotídea, puede haber indicación para realizar una endarterectomía o para colocar un stent en la carótida, en función de la edad del paciente, de las enfermedades asociadas, del grado de obstrucción de la carótida, de la existencia de un ictus previo y de la experiencia de los cirujanos.
• En otras situaciones asociadas con un mayor riesgo de ictus (por ejemplo en las situaciones de hipercoagulabilidad), la indicación de antiagregar o anticoagular depende de determinadas circunstancias.

¿Cuál es el pronóstico para los afectados?

El pronóstico del ictus depende de muchas variables: del tamaño y localización de la arteria afectada (y por tanto de la zona de cerebro que se ha muerto), de la edad, de la presencia de diversos factores de riesgo (como la diabetes) y de la presencia de otras enfermedades. Si bien muchos pacientes sobreviven a un ictus, el porcentaje que queda con secuelas es muy elevado. La rehabilitación puede ayudar a corregir parcialmente dichas secuelas.

Tratamiento del ictus

Un ictus es una situación urgente por lo que se debe llamar a emergencias ante la mínima sospecha e indicar la posibilidad de que el paciente tenga un ictus
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Ante cualquier ictus, lo primero que se debe hacer es:

• Estabilizar al paciente, manteniendo las constantes vitales y administrando oxígeno. Si existiera fiebre, debe bajarse al igual que debe controlarse el azúcar de la sangre. La presión arterial debe controlarse pero no debe bajarse exageradamente.
• Administrar aspirina.
• Evitar que se produzcan infecciones (por ejemplo que el paciente se atragante y desarrolle una neumonía) y que desarrolle una trombosis venosa profunda, por lo que es necesario inyectar heparina.
• El tratamiento más concreto en función del tipo de ictus es el siguiente:

• Ictus isquémico. Si el ictus es isquémico y no han transcurrido más de ciertas horas desde el inicio de los síntomas se puede intentar realizar una trombolisis, es decir, inyectar una sustancia en la vena para intentar disolver el trombo causante de la obstrucción y que pueda volver el riego a la zona. Es necesario realizar un TAC previamente para asegurar que no existe una hemorragia, en cuyo caso la trombolisis estaría contraindicada. Se ha demostrado que la trombolisis reduce la mortalidad y las secuelas del ictus, si bien también aumenta el riesgo de sangrado cerebral. Actualmente los servicios de emergencia españoles disponen de un código de emergencia especial denominado “Código Ictus” para el traslado inmediato de un paciente con sospecha de ictus, a un Hospital donde se pueda realizar una trombolisis. Tras el periodo agudo el tratamiento es doble:

  -Tratamiento rehabilitador si han quedado secuelas.
  
  -Tratamiento preventivo para evitar un segundo ictus que depende de si se conoce o no la posible causa. Si el paciente tiene trombos en el corazón o una fibrilación auricular, es posible que el émbolo se haya generado en el corazón y se debe poner tratamiento anticoagulante. Si existe un estrechamiento de la arteria carótida (estenosis carotídea) del cuello, puede haber indicación para realizar una intervención quirúrgica denominada endarterectomía carotídea y evitar así que se repitan nuevos ictus.

• Ictus hemorrágico. Además del control de las constantes vitales, del oxígeno y bajar la fiebre, debe controlarse adecuadamente la presión arterial y valorar si la hemorragia se debe a la rotura de un aneurisma cerebral, a la hipertensión arterial o a otro motivo. En función de ello se pondrá un tratamiento u otro. En ocasiones es necesario operar para controlar la hemorragia.

• Control de los factores de riesgo cardiovascular. El paciente que haya sufrido un ictus debe controlar adecuadamente sus factores de riesgo cardiovascular (diabetes, hipertensión arterial, tabaquismo y colesterol alto) además de recibir tratamiento con antiagregantes o anticoagulantes de por vida. Para controlar los factores de riesgo cardiovascular debe seguir una dieta baja en grasa saturadas, en colesterol y en sal (ver dieta de protección cardiovascular), realizar la actividad física que tolere y mantener un peso ideal. Además, debe recibir el tratamiento con medicinas necesario para el control de la presión arterial y del colesterol elevado:

• La presión arterial debe mantenerse por debajo de 140 mmHg de máxima (alta, sistólica) y 90 mmHg de mínima (baja, diastólica) en todos los pacientes que hayan tenido un AIT. En pacientes con diabetes y con insuficiencia renal crónica los objetivos de tensión arterial son todavía menores, debiéndose llevar ésta a cifras cercanas a 130 y 80 mmHg.

• La administración de estatinas (medicinas para bajar el colesterol) ha demostrado reducir el riesgo de ictus incluso en personas con colesterol no demasiado elevado. Por ello se recomienda el tratamiento con estas medicinas con el objetivo de reducir el colesterol-LDL (colesterol malo) por debajo de 70 mg/dL.