Dolor lumbar

El dolor lumbar es uno de los síntomas más frecuentes en la población adulta y es responsable de un importante número de pérdida de horas de trabajo a lo largo del año. Si bien se suele asociar o definir como “dolor de riñones”, habitualmente no está relacionado con la afectación del riñón. El dolor puede localizarse en la parte alta o en la parte baja de la región lumbar, cerca de los glúteos. El dolor puede extenderse a ambos glúteos, a la zona de las ingles y, en ocasiones, puede bajar por una pierna llegando hasta el pie, lo que se denomina ciática. La ciática se debe a la compresión de un nervio encargado de recoger la sensibilidad de las piernas, el nervio ciático, al salir desde la médula espinal entre las vértebras lumbares o entre la última vértebra lumbar y el hueso sacro. La ciática, además de como un dolor invalidante, puede manifestarse como una descarga eléctrica que baja por la pierna. La ciática puede asociarse con alteraciones de la sensibilidad y con problemas para mover la pierna cuando la compresión de la raíz nerviosa se mantiene durante mucho tiempo.

¿Cuáles son las causas de dolor lumbar?

En la mayor parte de las ocasiones el dolor lumbar es debido a una distensión de la espalda, a dolor postural (lumbago) o a problemas mecánicos de la columna como consecuencia de un esfuerzo o una mala postura; sus causas posibles son:

• Dolor procedente de la columna vertebral. En estas circunstancias, el dolor puede quedarse limitado a la zona lumbar o puede extenderse a la zona de las ingles, muslos, nalgas o bajar por las piernas. Pude ser debido a:

• Anomalías congénitas de la columna lumbar:

  -Espondilolisis. Es la causa más frecuente de dolor lumbar en adolescentes. Se trata de una anomalía vertebral congénita (de nacimiento) que habitualmente no suele producir ningún síntoma, pero que a veces puede doler cuando se está creciendo o cuando se realiza algún deporte, frecuentemente como consecuencia de una pequeña fractura en el lugar donde se encuentra la anomalía vertebral. Se diagnostica con una radiografía o un TAC de la zona.
  
  -Espondilolistesis. Consiste en el deslizamiento de una vértebra hacia adelante, generalmente de una vértebra lumbar baja, L4 o L5. Puede tratarse de una anomalía congénita, ser debida a una enfermedad vertebral degenerativa o ser debida a algún otro problema vertebral, por ejemplo una complicación de la espondilolisis. Puede cursar sin síntomas, producir dolor lumbar crónico o afectar a una raíz nerviosa dando lugar a una ciática. En ocasiones es responsable de una estenosis del canal lumbar o de un síndrome de la cola de caballo.
  
  -Cifoescoliosis. Se trata de una curvatura anormal de la columna vertebral que frecuentemente produce dolor lumbar, en ocasiones con una ciática asociada.
  
  -Espina bífida oculta. Se debe a la falta de cierre de una o varias vértebras en su zona posterior. En la espina bífida oculta las meninges y la médula espinal no están afectadas. La mayoría de los casos son asintomáticos.

• Traumatismos:

  -Dislocación o fracturas vertebrales debidas a golpes o accidentes. Pueden asociarse a problemas neurológicos si producen una compresión de la médula espinal.
  
  -Distensión de espalda. Se produce por el estiramiento exagerado, con desgarro, de los ligamentos de la columna como consecuencia de caídas, golpes, accidentes, malas posturas o esfuerzos, como el levantamiento de un objeto pesado. No se observan alteraciones radiológicas y el dolor se localiza en la zona lumbar.

• Problemas mecánicos de la columna. Consisten en el daño de la columna por pequeños esfuerzos o malas posturas en personas que ya tienen una alteración degenerativa de la columna vertebral. Pueden producir dolor continuo o dolor cuando la espalda es sometida a una mayor actividad. Incluiría a:

  -Hernia discal. Consiste en la herniación (salida fuera de su sitio) de un disco intervertebral (una especie de “almohadilla” que se encuentra entre las vértebras). Puede producir dolor localizado en la zona lumbar o dolor irradiado por una raíz nerviosa (ciática).
  
  -Degeneración del disco intervertebral. Se trata de una destrucción progresiva del disco intervertebral asociada a la edad.
  
  -Degeneración de las articulaciones intervertebrales.

• Enfermedades degenerativas:

  -Estenosis del canal lumbar. Se trata de dolor lumbar o en las nalgas al caminar o al estar de pie, como consecuencia de un estrechamiento en el canal de la médula espinal.
  
  -Estrechamiento del agujero foraminal. Produce un dolor ciático indistinguible del producido por una hernia discal.
  
  -Artrosis de la columna. Aparece a edades avanzadas. Produce dolor lumbar que aumenta con el movimiento y se acompaña de rigidez, sin que haya una buena correlación entre los síntomas y el hallazgo radiológico, es decir, puede haber mucha afectación radiológica y pocos síntomas o muchos síntomas sin apenas alteraciones en las radiografías. Suele asociarse a la formación de osteofitos, unos crecimientos anormales del hueso que pueden comprimir las raíces nerviosas produciendo ciática o una estenosis del canal lumbar.

• Enfermedades reumatológicas (espondilitis anquilosante). Suelen afectar a varones menores de 40 años, produciendo dolor lento y progresivo que mejora con el ejercicio en la región lumbar baja y en las nalgas.
• Infecciones vertebrales (osteomielitis vertebral) o de los discos intervertebrales (discitis). Suelen acompañarse de dolor continuo, fiebre y otros síntomas de afectación general. Si se acompaña de afectación neurológica se debe pensar en una absceso (colección de pus) epidural.
• Cánceres primarios (linfomas) o metastáticos (próstata). Suelen producir dolor continuo que aumenta por la noche.
• Osteoporosis. Se produce en personas de edad avanzada. La osteoporosis hace más frágiles a las vértebras favoreciendo su aplastamiento, lo que se asocia con intenso dolor local que cede espontáneamente después de varias semanas. La mayoría de los aplastamientos vertebrales son, sin embargo, asintomáticaos y conducen a la reducción de la estatura y a la aparición de cifosis progresiva (postura como agachada debida a la curvatura de la columna).

• Dolor por pinzamiento de una raíz nerviosa (ciática). Si la afectación vertebral produce un pinzamiento de alguna raíz nerviosa, el dolor puede extenderse por la pierna y puede tener características como de calambres o latigazos. El dolor por compresión de una raíz nerviosa suele aumentar al toser, al estornudar, al levantar objetos pesados, al hacer fuerza como para hacer de vientre o con determinadas posturas, como sentarse y cruzar las piernas. Puede ser debido a:

• Hernia discal.
• Espondilolistesis.
• Estrechamiento del agujero foraminal.
• Otras causas.

• Dolor postural (lumbago). Se produce por irritación de los ligamentos o músculos y suele aparecer tras realizar determinados ejercicios o posturas, pudiendo asociarse con dolor y contractura de la musculatura paraespinal (los músculos que se sitúan a ambos lados de la columna vertebral). Para llegar a su diagnóstico deben descartarse otras enfermedades que causen dolor lumbar. El dolor suele aparecer tras permanecer largo rato sentado o de pie y mejora al tumbarse.
• Dolor procedente de determinadas estructuras del tórax, del abdomen o de la pelvis. En general el dolor se advirte originalmente en la tripa y puede sentirse reflejado en la región lumbar. No suele modificarse con la postura. Pude ser debido a:

• Enfermedades del páncreas (pancreatitis crónica o cáncer de páncreas).
• Enfermedades del estómago (sobre todo cánceres de estómago).
• Enfermedades renales (cólico nefrítico, pielonefritis o cáncer de riñón). Las enfermedades renales son una causa frecuente de dolor lumbar agudo.
• Enfermedades pélvicas, fundamentalmente cánceres de origen ginecológico.
• Aneurisma de aorta abdominal.

Ante cualquier dolor lumbar prolongado en el tiempo se debe siempre descartar una causa grave. Los datos que sugieren que puede haber una causa grave detrás del dolor son:

• La presencia de dolor por la noche o mientras se está en reposo.
• La historia previa de cáncer.
• La presencia de infecciones crónicas.
• Si se acompaña de fiebre o pérdida de peso.
• El antecedente de un traumatismo en la zona.
• Una edad superior a los 70 años.
• La asociación del dolor con incontinencia urinaria (escape de orina).
• La asociación del dolor con una alteración neurológica progresiva (pérdida de fuerza en las piernas, hormigueos, etc.).
• Su aparición en personas que consumen corticoides o drogas intravenosas.

¿Cómo se diagnostica el dolor?

Ante un dolor lumbar agudo se debería realizar:

• Una cuidadosa historia clínica que recoja los datos que sugieren una posible causa grave.
• Una exploración física que incluya exploración abdominal y prostática en varones. Además, deben realizarse diversas maniobras que permitan descartar afectación de la cadera y evaluar la posibilidad de compresión de una raíz nerviosa.

Si se descartara una potencial causa grave de dolor se puede recomendar un tratamiento y esperar la evolución durante varias semanas.

No existe indicación para solicitar ninguna prueba radiológica ante un dolor lumbar agudo si no existe una potencial causa grave de dolor lumbar (es decir, exista un cáncer o una sospecha de cáncer, exista una sospecha de infección de una vértebra o haya afectación de los nervios). Si existiera alguna potencial causa grave de dolor o si no existiera pero no hubiera mejoría del dolor después de varias semanas de tratamiento, se podría realizar alguna de estas pruebas:

• Análisis de sangre y orina. No suelen ser necesarios para evaluar un dolor agudo a no ser que se sospeche una enfermedad grave o la posibilidad de un dolor secundario a la afectación de algún órgano abdominal.
• Radiografía de columna y, si fuera necesario, un TAC o una RMN de la columna. Las indicaciones de estas dos últimas pruebas deberían limitarse a aquellas situaciones donde se sospechen enfermedades determinadas. Su realización rutinaria en todos los pacientes con dolor lumbar no suele ser de ayuda, aunque su solicitud es probablemente exagerada en la actualidad.
• Gammagrafía ósea para ver si hay una infección o una inflamación en la columna.
• En algunos pacientes puede ser necesario realizar un electromiograma para ver si existe afectación de los nervios que bajan a las piernas.

¿Cuál es el tratamiento del dolor lumbar?

El tratamiento depende de la causa del dolor lumbar. En ocasiones se puede requerir cirugía, habitualmente cuando existe afectación neurológica grave (estenosis del canal lumbar, afectación radicular, escoliosis, deformidades posturales, etc.). Para su manejo pueden dividirse en:

• Dolor lumbar agudo sin ciática (sin afectación de raíces nerviosas). Se trata de un dolor que dura menos de 3 meses. La mayoría de ellos son lumbagos posturales que ceden con el reposo y se agravan con el movimiento. Casi todos se recuperan en días o pocas semanas, muchos de ellos sin ningún tratamiento. Se debe siempre descartar que pudiera haber detrás una causa grave, no siendo generalmente necesario realizar ninguna radiografía especial. Las recomendaciones generales para su manejo son:

• No se aconseja el reposo en cama aunque, si el dolor es muy agudo, puede recomendarse durante un máximo de 48 horas. Es conveniente caminar y evitar el ejercicio intenso.
• En ocasiones puede ser beneficioso aplicarse calor local (manta eléctrica).
• La manipulación espinal, aplicada por profesionales (fisioterapeutas), puede ser eficaz en algunos pacientes.
• Otros tratamientos como los masajes, acupuntura, láser, ultrasonidos, magnetoterapia, corsés y tracción lumbar, no han demostrado ser más eficaces que los analgésicos.
• Los ejercicios de fortalecimiento de la columna no se han demostrado eficaces para el tratamiento del dolor agudo.
• Se deben recomendar analgésicos o anti-inflamatorios, asociados a relajantes musculares por la noche. El tratamiento con analgésicos más potentes como el tramadol o derivados opiáceos, debe limitarse a pacientes con dolor que no cede a los tratamientos habituales.

• Dolor lumbar crónico sin ciática. Se define como un dolor que persiste más de 3 meses. El manejo es similar al de los pacientes con dolor lumbar agudo, si bien está todavía menos clara la eficacia del tratamiento con opiáceos:

• Se ha demostrado eficaz la realización de programas de ejercicios que complementen la actividad aeróbica (ejercicios de intensidad baja/media y de larga duración) con el fortalecimiento y estiramiento de la musculatura lumbar.
• La realización de yoga es eficaz en algunos pacientes.
• El tratamiento farmacológico con paracetamol y antidepresivos reduce el dolor en la mayoría de personas.
• Han demostrado también cierta eficacia los tratamientos conductuales por parte de psicólogos entrenados y la manipulación espinal.
• La realización de otros tratamientos como masajes, acupuntura, TENS (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea), etc. o no han demostrado su eficacia o han encontrado resultados contradictorios, por lo que actualmente no deben recomendarse.
• La inyección de diversas sustancias (corticoides u otras) en diferentes zonas de la columna, no ha demostrado tampoco ser eficaz cuando no se asocia afectación de las raíces nerviosas (ciática).
• Tampoco el tratamiento electrotérmico o de radiofrecuencia dirigido a alterar determinados nervios o zonas de la columna implicadas en el dolor ha demostrado resultados inequívocamente favorables, por lo que tampoco debe recomendarse actualmente su utilización.
• La cirugía dirigida a la fusión vertebral en pacientes con enfermedad degenerativa del disco intervertebral pero sin radiculopatía (ciática), tampoco ha demostrado su eficacia inequívoca y, por tanto, no se debe recomendar de forma generalizada. Sólo puede ser valorada por un especialista en aquellos casos que no responden a un tratamiento médico óptimo.

• Dolor de espalda con afectación de la raíz nerviosa (ciática). Suele ser debido a la presencia de una hernia discal. El pronóstico de un dolor agudo de ciática es satisfactorio, con desaparición completa del dolor en los meses posteriores en la mayoría de los pacientes. En un ataque agudo de ciática se debe recomendar:

• Vuelta a la actividad habitual a la mayor brevedad posible, no recomendándose el reposo en cama durante más de 48 horas.
• Utilización de analgésicos o anti-inflamatorios. En casos de ausencia de respuesta a estos tratamientos se pueden utilizar derivados opiáceos durante un tiempo limitado.
• Inyecciones epidurales (en una zona de la columna) de corticoides. Mejoran el dolor de forma temporal aunque no modifican la evolución natural de la hernia de disco y no alteran la proporción de pacientes que van a requerir cirugía.
• Cirugía. Está indicada cuando existe un deterioro progresivo del funcionamiento del nervio ciático dañado por la compresión, consistente en pérdida de fuerza progresiva en la pierna. La cirugía urgente está indicada cuando exista un síndrome de la cola de caballo o cuando haya una afectación de la médula espinal, en general manifestados por alteraciones en la capacidad para orinar o defecar, disminución de la sensibilidad en la zona del periné (entre el ano y la zona genital) y por debilidad o espasticidad (rigidez) de ambas piernas. La cirugía también está indicada en aquellos pacientes que persisten con dolor intenso a pesar de un tratamiento médico óptimo durante 6 a 8 semanas. La cirugía mejora el dolor aunque, pasados unos años, el grado del mismo no difiere del de los pacientes con hernia discal que no han sido operados. El tipo de cirugía que se suele hacer es extirpar una parte de la vértebra y extraer el disco herniado, con o sin fusión de las vértebras.

¿Cuándo acudir al médico de atención primaria por un dolor lumbar?

Ante un dolor lumbar que persiste varios días siempre se debe acudir al médico de atención primaria. También se debe acudir si el dolor es muy intenso o si se acompaña de otros síntomas que sugieran una causa grave de la enfermedad como fiebre, pérdida de peso, alteraciones en la movilidad o sensibilidad de las piernas y alteraciones para orinar o defecar.

¿Cuándo se debe acudir a la Urgencia por un dolor lumbar?

El único motivo de acudir a urgencias es la intensidad del dolor y la asociación de síntomas graves de la enfermedad. Si el dolor se inicia de forma brusca y es muy intenso puede tratarse de un cólico nefrítico que requiere un tratamiento rápido para reducir el dolor. Si el dolor es intenso y hay datos de afectación radicular (ciática) puede también requerirse una recomendación urgente sobre el tipo de tratamiento a recibir. Si se asocia a fiebre puede tratarse de una infección del riñón, una infección de una vértebra u otra complicación que también requiere valoración urgente. Por último, en función de otros síntomas asociados (fiebre, malestar general, atontamiento, bajada de tensión, alteraciones en la movilidad o sensibilidad de las piernas, alteraciones para orinar o defecar, etc.) puede haber también indicación de acudir a urgencias.