La ministra, la paciente y los cribados

El mensaje de Change.org donde María Varela Iglesia – diagnosticada de cáncer de mama a los 42 años-- agradece las 89.400 firmas que le han permitido reivindicar personalmente a la ministra de Sanidad la exigencia de ampliar la edad del cribado del cáncer de mama femenino a los 40 años sigue pidiendo firmas reivindicativas de esta medida preventiva. 

A María le ha animado haber escuchado decir a Mónica García que tienen prevista la posibilidad de recomendar a las autonomías el adelanto de la fecha más joven a los 45 años, aunque no le ha alegrado bastante porque ello no evitaría casos como el suyo, sin olvidar que pueden pasar todavía unos años hasta que todas las autonomías adopten esta recomendación.

La señora Varela está convencida, sin duda, de que, si hubiera sido convocada al cribado comunitario del cáncer de mama, muy probablemente su salud sería mucho mejor. Tal vez incluso se podría haber ahorrado el tratamiento de su cáncer al haberlo cogido a tiempo. Y es de agradecer que, con todos los problemas que debe afrontar, tenga ánimos para fomentar la reivindicación colectiva de la ampliación del programa poblacional de prevención secundaria del cáncer de mama.

La convicción de la Sra. Varela y otras personas sobre la pertinencia del avance de la franja de edad de la población diana a los cuarenta años se justifica por el incremento observado de la incidencia de este cáncer en edades jóvenes. Porque no hace demasiado tiempo la inmensa mayoría de estos tumores afectaba a las mujeres mayores de esa edad. 

El caso es, sin embargo, que la prevención secundaria no siempre ni únicamente proporciona beneficios. Muir Gray --quien fue durante muchos años el responsable de los cribados sanitarios en el Reino Unido-- decía que el screening siempre es lesivo, aunque en algunos casos puede procurar beneficios que, cuando son superiores a los perjuicios, es lógico y conveniente llevarlo a cabo. Siempre que pueda garantizarse que se hace correctamente,  porque el riesgo de provocar daño no es pequeño.

Una nocividad que, en el caso del diagnóstico precoz del cáncer de mama mediante el cribado, no depende solamente de las limitaciones de la validez de las pruebas de detección, --que, por cierto, nunca puede ser absoluta-- es decir de la proporción de falsos negativos – que pueden aplazar incluso el diagnóstico clínico habitual—y de los falsos positivos—que exponen innecesariamente las mujeres que han dado un resultado sospechoso a las pruebas de confirmación que son más agresivas —sino del sobrediagnóstico.

Conviene evaluar cuidadosamente la reducción de la mortalidad observada como consecuencia de la práctica de los con los cribados porque el cribado mismo puede generar un incremento aparente de la incidencia debido, además de a la detección de lesiones muy precoces, al sobrediagnóstico. Algunos estudios poblacionales apuntan a que una proporción significativa de los cánceres detectados con el cribado responden a este fenómeno (1). En otros estudios europeos se han obtenido también resultados parecidos (2). Según Eva González-Suárez del Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO), uno de cada cinco diagnósticos de cáncer de mama son en realidad lesiones precancerosas que se detectan gracias a los programas de cribado y la mejora de las técnicas de imagen.

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"El tratamiento precoz tiene efectos adversos significativos; que si son a costa de evitar realmente la progresión clínica del cáncer es lógico afrontarlos"

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El sobretratamiento consecuente al sobrediagnóstico implica intervenciones como la cirugía, radioterapia o quimioterapia potencialmente peligrosas, lo que, desde la vertiente ética, pueden vulnerar el principio de no maleficencia (3) y, en cualquier caso, obligan a proporcionar a las mujeres una información clara para que puedan tomar decisiones informadas.

El sobrediagnóstico no es erróneo –no se puede distinguir de un verdadero positivo—pero no se corresponde con una genuina enfermedad, o lo que es lo mismo, muy probablemente no provocará ningún problema de salud durante la vida de la persona afectada. Porque puede ser que las lesiones detectadas no evolucionen o que lo hagan tan lentamente que la persona afectada no tenga tiempo de sufrir alteraciones en su salud atribuibles al problema.

Lamentablemente no podemos diferenciar suficientemente bien estas lesiones de manera que no parece razonable aplazar el tratamiento precoz que, por cierto, constituye la verdadera prevención porque el cribaje es, simplemente, el instrumento de detección. Y el tratamiento precoz tiene efectos adversos significativos. Que si son a costa de evitar realmente la progresión clínica del cáncer es lógico afrontarlos.  

El caso es que las características de las glándulas mamarias de las mujeres más jóvenes se asocian a unas probabilidades más elevadas de sobrediagnóstico y, en consecuencia, de sobretratamiento que, además de sobrecargar el sistema sanitario, conllevan potenciales daños a la salud de las personas afectadas.

Por estas y otras razones, el cribado poblacional del cáncer de mama es objeto de controversia. Desde aquellos que le dan más importancia a los efectos adversos potenciales hasta quienes consideran que el saldo neto es beneficioso y que por ello hay que mantenerlo, como han decidido las autoridades sanitarias de nuestro país. 

Los beneficios asociados a los programas de cribado poblacional dependen de la cobertura conseguida, en este caso cuando más alta es la proporción de mujeres convocadas, más eficientes son --lo que incluye la eficacia--, de manera que uno de los intereses –obviamente legítimos- de sus responsables es que la adhesión de la población diana sea lo suficientemente elevada, lo que implica a menudo resaltar los beneficios en la publicidad de las convocatorias.

Una cobertura elevada es también necesaria para garantizar la calidad de los procedimientos implicados --que incluyen la pericia profesional y la acreditación de los equipamientos y las instalaciones, además de una gestión clínica y administrativa adecuada— que, sin embargo, es necesario que sea apropiada. Porque si la convocatoria incluye a las personas que, por su edad, pueden aportar más sobrediagnósticos, el saldo total entre pros y contras podría resultar inconveniente.

De ahí que haya que extremar la prudencia a la hora de establecer la franja de edad de las personas a convocar.

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(1)  Martinez-Alonso M, Vilaprinyó E, Marcos-Gragera R, Rue M. Breast cancer incidence and overdiagnosis in Catalonia (Spain). Breast Cancer Res. 2010,12: R58.

(2)  Marmot MG, Altman DG, Cameron DA, Dewar JA, Thompson SG, Wilcox M. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Br J Cancer. 2013,108(11):2205-2240.

(3)  Segura A. (coordinador) Maleficencia en los programas de prevención. Cuaderno 24. Barcelona: Fundación Grífols, 2011 (https://www.fundaciogrifols.org/es/-/24-maleficiencia-en-los-programas-de-prevencion)