La interconsulta, una llave contra el caos de derivaciones: "Es el futuro"

La derivación de pacientes desde Atención Primaria hacia las especialidades hospitalarias está siendo tema de debate en redes sociales. Y es que varios facultativos han denunciado el rechazo sistemático de las derivaciones que realizan diariamente. Por eso, Redacción Médica ha hablado con dos médicos de Familia y dos especialistas -en Neumología y  Dermatología- para conocer verdaderamente cuál es la situación en sus consultas. Eso sí, todos reclaman criterios claros y homogéneos para aceptar pacientes y una coordinación de ambos niveles sanitarios.

Para empezar, Francisco José Sáez, médico de Familia del CS Arganda del Rey, deja claro el criterio empleado para llevar a cabo una derivación, que depende de la complejidad de cada caso: "Se realiza cuando el paciente tiene un tipo de patología que no puede ser tratada en el Centro de Salud o bien cuando hay dudas sobre la posibilidad de alguna enfermedad que no se puede concretar y se necesita la orientación del facultativo del Hospital". 

Índice de rechazos "pequeño, pero poco argumentado"

Un concepto que el facultativo Lorenzo Armenteros, que trabaja en el centro de salud Islas Canarias (Lugo), califica como "arcaico" e incluso "despectivo" porque "se remite un paciente al hospital y no se tiene nunca más contacto con él. Se deriva, pero se olvida". En cuanto al índice de los rechazos, señala que es "pequeño, pero siempre muy poco argumentado y en la mayoría de veces se hace de forma casi administrativa". Sáez, por su parte, asegura que en la Comunidad de Madrid "hay pocos", aunque "se está empezando a presentar algo parecido en algún hospital y en Dermatología, que te piden primero una e-consulta y, sobre ello, lo rechazan”. Aun así, reconoce que "hay un retraso importante" para citar esas derivaciones, "especialmente en Traumatología y Psiquiatría".

Por otro lado, Sáez insiste en la gravedad de no poder atender a los pacientes. "Al no poder ser tratado o no tener un diagnóstico claro, se busca enviarle a otro centro o incluso tiene que acudir a la Medicina privada", explica. Esto, para el médico de Familia lo que supone es "una complicación en la atención al paciente, al perder el tratamiento o el diagnóstico, así como un cierto grado de enfado con el facultativo del Hospital, que sin embrago deriva a Atención Primaria sí o sí, incluso para las bajas laborales". 

Derivación compartida o interconsultas

Además, Sáez señala que "eso también genera que el tiempo dedicado al paciente es mayor, lo que implica más trabajo y a veces la pérdida de atención a otros pacientes, con un enfado de fondo que a veces no acaba terminando con la atención más correcta a los pacientes que acuden al Centro de Salud". Por esta razón, Sáez propone la siguiente medida: “Debe establecerse la forma de derivación compartida entre profesionales y con el visto bueno de los pacientes. De lo que se trata es priorizar la atención al paciente y que sea de forma correcta por Atención Primaria y Hospitalaria”.

En este contexto, Armenteros también valora el concepto de "interconsulta", es decir, una consulta entre dos en la que los dos profesionales hablan del mismo paciente con un medio de comunicación común. "Sería el futuro, es la consulta compartida donde actuemos aún más interaccionando, que es lo que buscamos. Métodos a través de la tecnología donde podamos en un mismo acto poder resolver al paciente sus dudas o aclaraciones o resolver lo que le está ocurriendo al paciente pero de un modo compartido, con presencia del paciente o sin presencia del paciente".

Sáez lo tiene claro: "No es una falta de recursos, sino de coordinación". La única forma de cambiar este panorama es "una coordinación entre el médico de Familia y el facultativo hospitalario para los conceptos de recitación de pacientes, no solo que el Hospitalario lo rechace, sino que este rechazo sea compartido y en función de las características del paciente". Sin esta coordinación, recalca que seguirán con esta "separación" y "acabará pasando algo similar a la Sanidad Privada, donde los Médicos de Familia son cada vez menos y donde los facultativos que no son de AP acaban atendiendo patologías y sin dar continuidad ni seguimiento a los pacientes, ya que la atención en ese momento es puntual y no hay concepto de cronicidad y longitudinalidad del paciente".

La mirada de los especialistass

En la misma línea, los especialistas hospitalarios coinciden que las derivaciones desde Atención Primaria son muchas y requieren de mayor calidad y coordinación para garantizar la calidad asistencial. “Diariamente recibo un promedio de 10 propuestas de derivación desde mediante un sistema de e-consultas, indica Alejandro Sánchez Acosta, neumólogo y coordinador del Grupo de Atención Respiratoria Extrahospitalaria (GARE) de la Separ, que también calcula que "aproximadamente la mitad de esas propuestas están bien fundamentadas”. Además, el dermatólogo José Manuel Carrascosa indica que “las derivaciones de Atención Primaria representan más del 90 por ciento. El médico de Atención Primaria es el principal proveedor o el que más derivaciones envía”.

Ambos especialistas concuerdan en que la calidad de las derivaciones es heterogénea y depende en gran medida de la formación y experiencia de cada médico de Familia: “Depende esencialmente de cada médico de Atención Primaria. Hay más derivaciones de aquellos médicos que quizás tienen menos formación", señala Carrascosa. Por esta razón, Acosta coincide en la necesidad de "trabajar protocolos de derivación conjuntamente con Primaria, así como utilizar otros instrumentos tales como consultorías o sesiones, para hacer todo este proceso más efectivo”.

Criterios comunes para aceptar o rechazar pacientes

Carrascosa también identifica tanto derivaciones excesivas como tardías. "Hay probablemente más derivaciones de las que debería haber. Y en algunas ocasiones el caso que debería haberse derivado antes llega más tarde, pero hay más exceso de derivación que retrasos”, asegura Carrascosa. De ahí la importancia de establecer criterios comunes para aceptar o rechazar pacientes, algo que e Dermatología depende de la adecuación a la cartera de Servicios del hospital: “El principal problema es que hay muchos motivos de consulta banales, benignos o estéticos que no están incluidos en la cartera de Servicios del sistema público, pero que sí se envían”. 

En cambio, en Neumología, la decisión depende de la patología y la optimización previa del paciente en primaria: “Ante la más mínima sospecha de patología oncológica el paciente es aceptado de manera preferente. En enfermedades respiratorias crónicas, antes de aceptar la derivación solicitamos que se hayan optimizado el diagnóstico y tratamiento según guías actuales”, explica Acosta. En el caso de una e-consulta, "el paciente puede ser citado directamente o bien la propuesta ser rechazada mediante un informe detallando los motivos y dando pautas de actuación”.

Los dos coinciden en que la coordinación con Atención Primaria es insuficiente y requiere reforzarse. Acosta afirma que son "necesarias actividades conjuntas como sesiones, consultorías presenciales o telemáticas para hacer todo el proceso más efectivo”. Carrascosa añade que la coordinación "nunca es suficiente" y que "lo ideal sería conseguir que tuviésemos que rechazar muy poco o nada". Así, los rechazos no serían "percibidos como una agresión" por parte de los médicos de Primaria.

"Debe haber un protocolo consensuado de cuáles son los criterios de derivación y de gravedad. Es decir, un documento dinámico y consensuado y, por otro lado, que hubiera "una vía muy rápida de derivación para aquellos casos que los médicos de Familia considerasen que son graves", asegura. "Esto haría al sistema más eficiente, evitando retrasos diagnósticos y terapéuticos”, concluye Acosta.