"El manejo de la PrEP exige muchos más con controles que el VIH"

El aumento de nuevos diagnósticos de VIH han puesto en el centro de la atención médica la necesidad de un abordaje integral de la salud sexual. Y es que, pese a los avances terapéuticos y a la expansión de la profilaxis preexposición (PrEP), el sistema sanitario sigue llegando tarde a muchos diagnósticos y afronta nuevos retos vinculados a la adherencia y al fenómeno del chemsex.

Así lo ha afirmado Javier de la Fuente, jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Ribera Povisa de Vigo, en las XVI Jornadas de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de esta especialidad (SEMI), asegurando que, aunque se haya producido un "incremento de la PrEP, sigue habiendo nuevos casos", la mayoría de ellos "diagnósticos tardíos" respecto al momento de la infección. Algo que evidencia las limitaciones de las estrategias actuales de prevención.

Javier de la Fuente, jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Ribera Povisa (Vigo).

La PrEP: alta eficacia a un precio asequible

En ausencia de vacunas, ha subrayado que el tratamiento antirretroviral sigue siendo "el único medio para intentar disminuir y controlar la transmisión de la infección". Este tratamiento puede administrarse de forma post-exposición o preventiva mediante la PrEP. "Lo que está claro es que tiene un gran beneficio individual, que si se hace bien, frena o controla la disminución de la infección", ha subrayado. Además, su asequibilidad es notable. "A día de hoy, las pastillas son muy baratas, menos de 7 euros al mes, es decir, menos de 84 euros al año", en comparación con otros tratamientos de infecciones que pueden costar mucho más.

El internista, además, asegura que "cuando una persona pide la PrEP, aunque no cumpla todas las condiciones, hay que dársela, porque siempre hay algo por detrás que hace que no te quiera contar todo lo que ocurre", defendiendo así un acceso universal. Aunque reconoce que su manejo ha aumentado la carga asistencial al requerir circuitos específicos, controles analíticos frecuentes y un acompañamiento continuado: "Se ha complicado muchísimo porque exige muchos más controles que en pacientes que están con la infección". Concretamente, cada cuatro meses, más allá de un seguimiento estrecho.

---

"El manejo de la PrEP se ha complicado muchísimo porque exige muchos más controles"

---

El reto de la adherencia y abandonos

En este contexto, la adherencia es crítica. Cuando es mayor del 95 por ciento, "da una protección elevadísima", pero depende de su administración. Si se toma "cuatro o más días a la semana, protege alrededor del 90 por ciento, mientras dos o tres días baja al 60-70 por ciento, y menor de dos días ya hablamos de riesgo aumentado". En este sentido, la PrEP "a demanda" también ha mostrado eficacia del 86 por ciento cuando se administra según el esquema 2-1-1 en hombres que tienen sexo con hombres.

Las mujeres heterosexuales presentan menor adherencia, lo que limita la efectividad en este grupo. "Es muy difícil que se cumplan todas las medidas, y la tasa de abandonos es muy importante", ha advertido de la Fuente, recordando que solo un pequeño porcentaje mantiene la PrEP a largo plazo.

Un momento en la mesa 'Infecciones de Transmisión Sexual y PrEP: Diagnóstico, tratamiento y prevención' de las XVI Jornadas de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).

De hecho, ha presentado varios trabajos clínicos que avalan la eficacia de la PrEP. El estudio Itrex de 2010, realizado en hombres que tienen sexo con hombres, mostró una reducción de infecciones superior al 90 por ciento. Posteriormente, el estudio Papner en parejas serodiscordantes confirmó la efectividad en hombres y mujeres heterosexuales y usuarios de drogas por vía parenteral. "En todos estos casos han tenido eficacia. Lo que ocurre es que la calidad de la evidencia no siempre es igual", ha matizado.

En términos globales, "sigue habiendo 1,3 millones de diagnósticos de VIH a nivel mundial", ha recordado, mientras que el acceso a la PrEP varía significativamente entre países y grupos étnicos. En Estados Unidos, la cobertura oscila entre el 13 por ciento en personas negras y el 94 por ciento en personas blancas. "La principal causa de abandono sigue siendo que condiciona mucho los estilos de vida y que aparte puede estigmatizar", ha explicado.

Disponibilidad de fármacos

De la Fuente también ha comentado nuevos desarrollos farmacológicos, como el lenacapavir, PrEP inyectable que puede administrarse cada seis meses vía subcutánea o intramuscular, acercándose al concepto de vacuna. En esta segunda opción, "se sabe ya que esta acción puede llegar a los 12 meses, con lo cual podría haber solo una intervención", ha explicado. Este fármaco no presenta interferencias con otros antirretrovirales ni afecta hormonas de afirmación de género.

En cuanto a la implementación en España, el internista ha advertido que existen retrasos importantes en la financiación y aprobación de fármacos. "Disponibilidad de un fármaco no quiere decir que haya que financiarlo, y esto es el problema que ocurre en nuestra sanidad", ha señalado, resaltando que algunos pacientes no han podido acceder a opciones de tratamiento que preferían.

Chemsex: el factor invisible

Otro eje fundamental ha sido el chemsex, el uso de drogas recreativas en contextos sexuales. Así, María de los Reyes Pascual, facultativa del Servicio de Medicina Interna en el Hospital General Universitario de Elda (Alicante), que ha moderado esta sesión en las XVI Jornadas de Enfermedades Infecciosas de la SEMI, ha advertido que se trata de "un gran desconocido", y que si no se pregunta a los pacientes, "no lo cuentan". Además, ha apuntado que "es importante entender en qué contexto se usan las sustancias y qué efectos tienen", y que muchos médicos de Atención Primaria no están preparados para tartar este fenómeno, que requiere "un abordaje multidisciplinar".

María de los Reyes Pascual, facultativa del Servicio de Medicina Interna en el Hospital General Universitario de Elda (Alicante).

De hecho, Santiago Fernández Castelao, médico internista en el Centro Sanitario Sandoval (Madrid), ha detallado la definición y características del fenómeno: "El chemsex es el consumo intencionado de drogas para mantener relaciones sexuales, principalmente mefedrona, metanfetamina o GHB, en sesiones que pueden durar horas o días y que suele darse  en hombres gays, bisexuales, hombres que tienen sexo con hombres y personas transexuales o no binarias que participan en la cultura del sexo casual".

Fernández Castelao también ha alertado sobre la práctica del slam, el "consumo intravenoso de drogas durante el chemsex, aumentando el riesgo de dependencia y complicaciones". Las sustancias más usadas por esta vía son la mefedrona y la metanfetamina, lo que "incrementa el potencial adictivo y los riesgos".

El chemsex también responde a factores emocionales y sociales: "El consumo puede aumentar el placer sexual, facilitar la integración social y aliviar sentimientos como la soledad, la baja autoestima o el miedo al rechazo", ha explicado. Además, los traumas y experiencias de estigmatización del colectivo contribuyen al riesgo de dependencia.

Consecuencias en tres niveles

Existen tres tipos de consecuencias: infecciosas, tóxicas-orgánicas y psíquicas-conductuales. Entre las primeras, destacan "sífilis, gonorrea, clamidia y hepatitis C, especialmente en usuarios de drogas intravenosas". "La coinfección con VIH es más prevalente en contextos de chemsex", ha señalado. También se incluyen infecciones cutáneas, bacteriemias y endocarditis.

En lo tóxico, el policonsumo aumenta los riesgos de sobredosis y efectos adversos. "Mezclar sustancias con propiedades similares puede favorecer la toxicidad, mientras que mezclar sustancias con distintas propiedades favorece el mayor consumo, la tolerancia y la adicción", ha advertido.

La salud mental también se ve afectada, con ansiedad, depresión, psicosis y conducta sexual compulsiva. Por ejemplo, "la metanfetamina multiplica la vulnerabilidad a trastornos mentales. Así, los usuarios pueden desarrollar "craving" (es decir, ese deseo o antojo) en pocas semanas y transitar rápidamente de uso recreativo a compulsivo.

Santiago Fernández Castelao, médico internista en el Centro Sanitario Sandoval (Madrid).

Coordinación y abordaje integral

En este contexto, Fernández Castelao ha resaltado la importancia de la reducción de daños y la intervención integral: "La clave es identificar si estamos ante un uso recreativo, problemático o dependencia y actuar en consecuencia". Esto implica "coordinación con centros de adicciones, ITS y entidades comunitarias", con atención individualizada y libre de estigma.

"El chemsex no es una enfermedad, pero el consumo problemático sí lo es y la vulnerabilidad no tratada es el verdadero factor de riesgo", ha aseguado, matizando que "todo consumo merece evaluación clínica, abordando salud sexual, salud mental y adicciones, y la clave no es prohibir sino entender y prevenir".

---

"Detrás de cada conducta hay una historia y la prevención empieza cuando el paciente siente que puede contarla"

---

Para concluir, de la Fuente ha destacado que la PrEP y los nuevos tratamientos de larga duración representan avances fundamentales, pero que sin educación, reducción de riesgos y abordaje integral de fenómenos como el chemsex, la epidemia de VIH seguirá presente. "Los datos no son opiniones, el acceso universal, la adherencia y el abordaje integral son la única forma de reducir las transmisiones", ha afirmado.

Así, ha insistido en que "es un desafío multidimensional, pero la evidencia científica respalda que con adherencia, prevención y reducción de daños se puede controlar la epidemia", mientras que Fernández Castelao ha enfatizado que "detrás de cada conducta hay una historia y la prevención empieza cuando el paciente siente que puede contarla".