"La sanidad puede tener tensiones de financiación, pero no jurídicas"

Doctora en Derecho, enfermera y docente universitaria durante casi tres décadas, Lourdes Farrerons Noguera ha dedicado buena parte de su trayectoria a estudiar la evolución del sistema sanitario español desde una perspectiva jurídica e histórica. Autora de diversos trabajos y con una amplia experiencia tanto asistencial como académica, su investigación se ha centrado en el análisis del modelo sanitario y, en particular, en el origen y desarrollo de la Ley General de Sanidad de 1986. Algo que queda perfectamente condensado en su tesis: 'La Ley General de Sanidad: Historia de un modelo'.

Con motivo del 40 aniversario de esta norma clave, que supuso la configuración del actual Sistema Nacional de Salud, Redacción Médica conversa con Farrerons para profundizar en el contexto que hizo posible su aprobación, los debates que marcaron su gestación y los desafíos que, cuatro décadas después, siguen definiendo su vigencia.

Su investigación recorre dos siglos de evolución normativa. ¿Cuál diría que es el momento jurídico clave que hace inevitable la aprobación de la Ley General de Sanidad de 1986?

Sin duda la aprobación de la Constitución de 1978. En su articulado, es explícito el articulo 43.1 donde se reconoce el derecho a la protección de la salud. Este artículo invita a los poderes públicos a regular normativamente el desarrollo de este principio y de ahí surge, 8 años después, la Ley General de Sanidad. La Constitución, obliga a los poderes públicos, a crear un modelo de sistema sanitario en nuestro país.

A lo largo de la historia, ¿qué modelos legislativos han influido más en la configuración del sistema sanitario español antes de la ley del 86?

Antes de la Constitución del 78 me atrevo a afirmar que no había un modelo legislativo sanitario en nuestro país. Había varias leyes que afectaban a la sanidad pero, a mi entender, no  constituyan un modelo estructurado, sino modelos disgregados, de modo que coexistían una cobertura financiada a través de cotizaciones para los trabajadores junto a una asistencia benéfica  y de manera mucho más restringida una asistencia privada a través de mutualidades en Cataluña.

Con la llegada de la democracia y la voluntad de entrar a formar parte de la Unión Europea, es esta la que marca los principios para integrarse. Entre otros requisitos (fiscalización y educación), exige un modelo de sistema sanitario acorde con los tiempos y con los modelos europeos (sobre todo inglés NHS y alemán) si queremos formar parte de la UE.

Usted analiza cómo durante décadas se acumulan normas y subsistemas. ¿Por qué el ordenamiento jurídico español fue incapaz de integrar ese modelo antes de la transición?

Me atrevería a decir que la situación política del país es determinante en el desarrollo de un modelo sanitario como el que contempla la Ley General de Sanidad. En este sentido, como ya se ha dicho, es fundamental la Constitución del 78.

No sé por qué los poderes políticos previos a la democracia no desarrollaron un modelo, podían hacerlo perfectamente, tenían modelos a imitar como el NHS inglés, o el modelo alemán o el francés. Probablemente era necesario el marco mental de la concepción de un estado democrático para llevar a cabo un proceso evolutivo de estas características; básicamente se trataba de algo que antes de la llegada de la democracia resultaba imposible en España: reconocer el derecho a la protección de la salud para todos.

¿Hasta qué punto la Constitución de 1978 marca un punto de inflexión real en la concepción jurídica del derecho a la salud en España?

Hasta el punto de ser capaz de marcar el camino para el cambio. La entrada a la democracia y la aprobación de la Constitución del 78 fue un punto de inflexión en general, un cambio de paradigma en el modelo de Estado, que por supuesto también afectaba al campo de la salud.

La Ley General de Sanidad articula el sistema en un Estado autonómico. ¿Fue más un diseño político que jurídico o un equilibrio real entre ambos planos?

La creación de un Estado Autonómico, proviene de una voluntad política y esta voluntad política se traduce en un diseño jurídico/normativo. La creación de un estado autonómico es anterior a la Ley General de Sanidad.

La ley denomina su Capitulo II  “De las competencias de las comunidades autónomas”, es decir, la propia ley se estructura sobre un modelo territorial actual y por tanto a partir de este modelo territorial desarrollara su modelo sanitario. Es lo lógico.

No obstante, no hay que perder de vista que tal y como ya expuso en 1981 el ministro de sanidad del momento, Sanchez Rof, “la gestión sanitaria corresponde a las comunidades autónomas pero la planificación sanitaria, en el amplio sentido de la palabra, corresponde al Estado”, y este principio se mantiene.

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"No sé por qué los poderes políticos previos a la democracia no desarrollaron un modelo sanitario, podían hacerlo perfectamente porque tenían ejemplos"

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Desde una perspectiva histórica, ¿qué debates jurídicos fueron más determinantes durante la elaboración de la ley?

Sin duda, los debates que surgen a partir de la petición de los propios parlamentarios de la necesidad de crear un modelo y desarrollar el principio constitucional.

En 1979, ya aprobada la Constitución, por el grupo parlamentario comunista del momento, se presenta una disposición no de ley de reforma sanitaria. A partir de ahí la reforma sanitaria es un debate constante en el parlamento. En octubre de 1979 el Presidente del Congreso publica una resolución que incluye el procedimiento para la tramitación del documento para la reforma sanitaria remitido por el Gobierno. Entretanto se publican algunos reales decretos que lo que hacen es ir solventado propuestas concretas en el ámbito sanitario, sin embargo no sería hasta abril de 1985 cuando se publica en el BOE el proyecto de Ley General de Sanidad y es a partir de ahí cuando comienzan los debates parlamentarios que culminaran en abril de 1986 con la publicación de la ley.

Podría decirse que, una vez aprobada la Constitución, los debates entre las distintas fuerzas parlamentarias sobre la necesidad de crear una Sistema Nacional de Salud es constante y sin duda el más determinante fueron los debates (1985-1986) entorno el contenido de la propia ley.

¿Cree que el marco legal de 1986 sigue siendo suficiente para sostener el sistema actual o necesita una reforma profunda desde el punto de vista normativo?

La Ley General de Sanidad, como base donde se estructura el modelo de sistema sanitario en nuestro país, sigue siendo perfectamente válida.

Otra cuestión es la adaptación a los cambios que genera la sociedad y que hacen necesario posteriores desarrollos reglamentarios de la propia ley como así ha sido a lo largo de estos 40 años de vigencia de la Ley General de Sanidad. Sirva de ejemplo, entre otras, uno de los documentos más recientes, sobre Estrategia de Salud Digital, que implica la actualización y modernización del Sistema.

A lo largo de estos 40 años, se han modificado artículos, se han derogado, se han actualizado, en definitiva la Ley se ha ido adaptando a los cambios sociales y políticos que se han producido. ¿Se quiere cambiar de modelo? En este caso habría que cambiar la ley, pero no creo que este sea el objetivo ahora mismo.

En su opinión, ¿cuáles son hoy las principales tensiones jurídicas del sistema sanitario, especialmente en relación con la cohesión territorial y las competencias autonómicas?

Entiendo que tensiones jurídicas del sistema como tal no existen en relación a la cohesión territorial y las competencias autonómicas. Precisamente al transferir el Estado competencias en materia sanitaria a las Comunidades Autónomas, cada una tiene estructurado su servicio sanitario y el desarrollo de sus competencias sin interferir entre ellas. Otra cuestión sería hablar del modelo de financiación del sistema. Ahí sí pueden surgir tensiones, pero no jurídicas.

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"¿Se quiere cambiar de modelo sanitario? En este caso habría que cambiar de Ley General de Sanidad"

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Desde su experiencia como enfermera, ¿cómo se traduce ese marco jurídico en la práctica asistencial diaria? ¿Se percibe realmente en la atención al paciente?

No tuve oportunidad de vivir el cambio en mi actividad como enfermera asistencial, que fue previo a la aplicación del modelo propuesto a partir de la Ley General de Sanidad del 86, por ello no he vivido directamente el cambio que supuso la aplicación de un modelo de Sistema Nacional de Salud. No obstante, conozco y soy consciente que existió dicho cambio.

El nuevo modelo a partir de la Ley General de Sanidad propone una visión más amplia de la atención a la salud ciudadana que obliga no solo a enfocar nuestro objetivo en la curación del paciente, sino que obliga, también, a trabajar en la educación y prevención de la salud y en la rehabilitación posterior al proceso curativo. Por ello, en lo que hace referencia a las enfermeras/os, también se ve afectado el sistema educativo y aquí la universidad, ámbito de formación de los futuros profesionales, fue clave. El modelo que nos marca la Ley cambia la perspectiva de la salud viéndose más como un derecho a su protección y no solo como el derecho a la atención sanitaria-asistencial.

La propia universidad debe cambiar sus planes de estudio para enfocar la formación en los principios que emanan de la Ley de tal manera, que cambia el rol profesional del ámbito de la atención primaria (educación y prevención ) al ámbito asistencial (tratamiento y curación) y, por supuesto, este cambio el paciente lo percibe.

Mirando al futuro, ¿qué tipo de reforma (más jurídica, más organizativa o más política) considera imprescindible para garantizar la sostenibilidad del sistema sanitario?

Sería un atrevimiento por mi parte decir “qué” reforma habría que hacer. Sin duda de cara al futuro tendrá que haber reformas y esto vendrá desde la política que es el ámbito donde se generan los cambios legislativos que afectarán a la organización y gestión del sistema.

La sostenibilidad del sistema viene marcado, fundamentalmente, por el modelo de financiación. Sin recursos y por supuesto sin una buena gestión de estos recursos, desde un principio de eficiencia, no hay sistema que se mantenga.