Sabando, autor de la Ley General de Sanidad: "Fue una reforma ideológica"

Pedro Sabando, además de médico, fue uno de los protagonistas directos de la gestación de la Ley General de Sanidad, la norma que sentó las bases del actual Sistema Nacional de Salud y que transformó profundamente la atención sanitaria en España al introducir su carácter universal. Cuatro décadas después de su aprobación, el que fuera miembro de la comisión redactora repasa en esta entrevista con Redacción Médica los orígenes de la reforma, el contexto político y sanitario heredado de la Transición y las tensiones que marcaron su tramitación.

Desde los debates internos en el PSOE hasta la fuerte oposición de sectores profesionales, económicos y políticos; Sabando reconstruye un proceso complejo en el que la negociación fue clave para sacar adelante una ley que, según defiende, tuvo un marcado componente ideológico al consolidar el derecho a la protección de la salud. Además, analiza el papel de figuras como Ernest Lluch, la influencia de los modelos internacionales y los retos actuales del sistema, alertando del riesgo de fragmentación si no se refuerzan los mecanismos de coordinación entre comunidades autónomas.

Entrevista a Pedro Sabando, subsecretario de Sanidad con Ernest Lluch y uno de los arquitectos de la Ley General de Sanidad.

¿En qué momento se convence de que España necesita una reforma de esta envergadura?

Nos convencemos de que es necesaria una reforma de una manera curiosa. En el PSOE había un grupo federal de salud que dirigía Ciriaco de Vicente. Desde ese grupo federal estábamos viendo los acontecimientos que se producían en la etapa de UCD, que eran, desgraciadamente, no favorables para el sistema sanitario.

En ese grupo federal teníamos debates intensos, trabajábamos, analizábamos los sistemas de los países de nuestro entorno y llegamos bastante pronto a la conclusión de que era necesario hacer una ley. En primer lugar, una ley, y en segundo lugar, una ley que otorgara la universalidad de la protección de la salud, aunque todavía no estaba promulgada la Constitución.

Esto se hizo y se publicitó. Por ejemplo, esa posición se expuso en un debate parlamentario en el año 78-79, en el que Rovira Tarazona, el ministro del momento, presentó la reforma sanitaria que había elaborado el profesor Segovia de Arana. En ese debate, Ciriaco de Vicente señala la necesidad de una ley, y el ministro Rovira Tarazona niega la posibilidad de que exista una ley que configure un Servicio Nacional de Salud y hace referencia a que en Inglaterra está fracasando.

Es la primera vez que se establece en el Parlamento de España y, por tanto, públicamente, el hecho de que estamos pensando en una ley, algo que después se vería explicitado en el programa electoral del año 82. En ese año electoral, entre otras cosas, se contempla el desarrollo de una ley básica de sanidad, una ley del medicamento y una ley de higiene alimentaria. Pero tuvo gran repercusión, sobre todo en los medios profesionales, el hecho de que anunciáramos que uno de los objetivos era hacer una ley básica de sanidad.

Un instante en la entrevista a Pedro Sabando.

En aquellos años, ¿cómo describiría el estado real del sistema sanitario español antes de la ley?

Era preocupante porque estaba muy atomizado. Esa atomización venía de muchos años atrás. En 1942 se crea en España el Seguro Obligatorio de Enfermedad, impulsado por Girón de Velasco, pero en 1944 se aprueba una ley de bases de sanidad nacional que viene a contradecir la del 42 y que se desvincula completamente de la atención sanitaria.

En esa ley se dice que el que esté enfermo que se busque el médico por su cuenta, mientras que el Seguro Obligatorio de Enfermedad ya comenzaba a ofrecer protección para los trabajadores, ampliándose posteriormente. Eso generaba fricciones. Y, curiosamente, en 1946 viene a España Beveridge, el ideólogo del Servicio Nacional de Salud inglés, lo que indica que ya debía haber tensiones entre ambas concepciones.

Esas fricciones se mantienen hasta 1962, cuando se promulga la llamada ley de hospitales, basada en la coordinación sanitaria. Sin embargo, esa coordinación se convirtió en una especie de mito, porque no funcionaba adecuadamente. Por una parte estaban las estructuras de la sanidad nacional y por otra las de la Seguridad Social, que se iban desarrollando.

En ese contexto, en 1973 se crea la Aisna (Administración Institucional de la Sanidad Nacional), que agrupaba hospitales orientados a tratar enfermedades específicas, en su mayoría infectocontagiosas, junto a otros generales: el Hospital de la Beneficencia del Estado, el Gran Hospital, el Niño Jesús, el Centro de Transfusiones, los centros de Majada Onda, la leprosería de Trillo, entre otros.

Los profesionales sanitarios depositaron grandes esperanzas en esta estructura, pensando que facilitaría el trabajo, pero no permitió avanzar en la coordinación. La Seguridad Social seguía ampliándose con nuevos hospitales, mientras que la sanidad nacional, organizada en torno a la Aisna, funcionaba como una alternativa paralela. No se coordinaban adecuadamente.

En 1974, Bravo Morate crea una Comisión Interministerial para la Reforma Sanitaria. Pero era un momento difícil para cambios: un año después muere Franco. Tras la recuperación de las libertades llegan los gobiernos de UCD, en los que hubo cinco ministros de Sanidad. Uno de los hitos fue la creación del Insalud en 1978, para gestionar los hospitales de la Seguridad Social.

Es entonces cuando se produce el debate parlamentario al que me refería: el grupo comunista presenta una proposición no de ley para crear un Servicio Nacional de Salud. El ministro responde que presentará un proyecto en seis meses, y así lo hace, con la reforma elaborada por Segovia de Arana.

En ese debate, Rovira Tarazona concluye que nunca habrá en España un Servicio Nacional de Salud, mientras que desde la oposición, especialmente el Partido Socialista, Ciriaco de Vicente defiende la necesidad de una ley y de un sistema nacional de salud.

A partir de ese momento, los siguientes ministros de UCD abandonan la idea de una ley. Es en ese contexto donde nosotros consolidamos nuestra posición: era necesario una ley básica que protegiera a los ciudadanos. La Constitución ya había reconocido, en los artículos 41 y 43, el derecho a la protección de la salud y la necesidad de desarrollar una estructura para garantizarla.

En definitiva, la situación normativa era muy equívoca. Era necesario unificar, ofrecer una alternativa clara, porque ni ciudadanos ni profesionales sabían a qué atenerse.

Pedro Sabando, subsecretario de Sanidad en la época de Ernest Lluch en una entrevista con Redacción Médica.

España prácticamente acababa de salir de la dictadura; las necesidades eran muchas. ¿Dónde estaba la prioridad? ¿Cuál era la máxima urgencia de la reforma?

La máxima urgencia estaba en abordar esa atomización y avanzar hacia una situación estable. Inicialmente, la prioridad fue mejorar la gestión y el funcionamiento de las instituciones hospitalarias, que eran lo que en ese momento tenía mayor peso en el sistema. Ahí se concentraron los primeros esfuerzos.

Tuvieron gran insistencia en la necesidad de un concepto integral de salud y en reforzar la Atención Primaria. ¿Hasta qué punto costó introducir ese cambio de enfoque?

Se planteaba una atención integral de las personas, bajo la idea de atender a los ciudadanos desde la cuna hasta la tumba. En ese sentido, la Atención Primaria era fundamental.

Se desarrolló mediante un real decreto aprobado en 1984, que la institucionalizaba. Hubo críticas, pero no excesivas. Por un lado, sectores que se oponían a cualquier iniciativa; por otro, profesionales afectados por el cambio en las condiciones laborales: pasaban de trabajar dos horas en ambulatorios a siete horas en centros de salud. Posteriormente, la ley general reguló que los centros de salud debían atender a una población concreta, en torno a 25.000 habitantes. No hubo grandes obstáculos porque era un modelo muy demandado tanto por la población como por los profesionales.

La ley se planteó en su mayor parte como una reforma técnica y no como algo ideológico, pero no sé hasta qué punto se logró mantener esta actividad teniendo en cuenta el contexto en el que se estaba trabajando.
Este fue un debate constante. Yo creo que era una reforma profundamente ideológica, en el sentido de que desarrollaba la Constitución y consolidaba un nuevo derecho: el derecho a la protección de la salud.

Además, implicaba la creación de un sistema nacional de salud, en línea con los estados de bienestar europeos, frente a posiciones que defendían la liberalización del sistema y el retorno a modelos previos. Había, por tanto, dos componentes políticos muy claros: el desarrollo constitucional y el modelo de sistema sanitario. El desarrollo técnico era necesario, pero subordinado a esos objetivos políticos.

Pedro Sabando en la biblioteca de su domicilio de Madrid.

¿Qué recuerdo tiene de cómo fueron las negociaciones para la aprobación de la Ley?

Fue un trabajo muy duro. El ministro Lluch destacó por su capacidad negociadora y su tolerancia. Hubo una oposición muy virulenta en varios frentes.

En el ámbito profesional, desde el primer mes ya hubo una gran asamblea en el Colegio de Médicos de Madrid con críticas muy duras, incluso pidiendo la dimisión del ministro. Hubo huelgas, conflictos y la llamada Operación Primavera, en la que participaron dirigentes de la Organización Médica Colegial y de la CEOE, con financiación de distintos actores.

Aquello parecía un intento no solo de frenar la ley, sino de derribar al Gobierno. Finalmente se desmontó. Nadie quiso asumir responsabilidades posteriormente. Un artículo en Diario 16, firmado por el doctor Carlos Dávila y titulado Médicos y Cacerolas, contribuyó a desactivar el clima de tensión.

También hubo oposición parlamentaria, muy dura pero poco eficaz, y reticencias dentro del propio Gobierno, especialmente desde los ministerios económicos, preocupados por el impacto financiero. La situación se desbloqueó cuando Felipe González reunió a los ministros implicados y se alcanzó un acuerdo que permitió aprobar la ley en Consejo de Ministros.

¿En algún momento tuvo un miedo real de que la ley no saliera adelante?

Sí, tuve miedo. En medio de estas situaciones, por ejemplo, cuando se produjo la conspiración a la que me refería, la Operación Primavera, y sobre todo por la oposición de los dos ministerios económicos, sí que nos generó preocupación.

Al fin y al cabo, era un compromiso importante asumido por el Gobierno en el programa electoral y, con esa oposición, temíamos que la ley no saliera adelante o quedara completamente desvirtuada.

Ahí es donde se demuestra la extraordinaria capacidad de negociación del ministro Lluch, alcanzando en ocasiones acuerdos teóricos o haciendo cesiones que, aparentemente, podían ir en contra de la ley, pero que permitieron sacarla adelante. Muchos interpretaban que aquello era una cesión, pero en realidad era un paso atrás para dar después dos adelante.

La preocupación central del ministro era lograr una ley que permitiera la universalización de la atención sanitaria para todos los españoles y para los extranjeros que residieran en España.

Pedro Sabando, colaborador del diseño de la Ley General de Sanidad.

Ya ha mencionado en varias ocasiones a Lluch, ¿cómo fue trabajar con él en aquellos años?

Fue extraordinariamente agradable. El ministro Lluch era un ilustrado, una persona de enorme cultura y, al mismo tiempo, muy tolerante. Por ejemplo, cuando había discrepancias, no tenía inconveniente en mantener reuniones largas, incluso con una sola persona. Yo tuve el privilegio de mantener varias con él en las que, sobre un aspecto concreto, podíamos discutir sin límite de tiempo hasta llegar a un entendimiento y a acuerdos, saliendo además satisfechos de la reunión. Fueron momentos de gran interés y, a nivel personal, de enriquecimiento.

¿Qué papel jugaba él en el impulso político y cuál el del equipo técnico?

El ministro nombró una comisión redactora, que tuve el honor de presidir. Elaboramos un proyecto de ley que era el resultado no solo de las reuniones de la comisión, sino de muchos meses de trabajo.

Él recibió ese borrador, pero en ningún momento abandonó el impulso político. A partir de ese momento asumió la responsabilidad de afrontar las negociaciones más complejas, cediendo en lo que era posible, pero manteniendo lo sustancial de la ley.

En el proceso previo, incluyendo foros como la conferencia internacional de 1984, ¿qué influencia tuvieron los modelos europeos en el diseño final de la ley?

Los modelos europeos siempre estuvieron presentes en nuestro trabajo. Había países con servicios nacionales de salud, como el Reino Unido o Italia, y otros basados en sistemas de aseguramiento, como Francia o Alemania.
También tuvimos en cuenta el modelo canadiense, que estaba desarrollándose en ese momento. Todo ello fue importante, pero no decisivo, porque debíamos adaptar el modelo a la Constitución española y a la existencia de comunidades autónomas con competencias propias.

En mayo de 1984 se celebró en Madrid una gran conferencia internacional con la participación de dirigentes de la Organización Mundial de la Salud, como Halfdan Mahler, y representantes europeos.

Pedro Sandando atiende en su domicilio a Redacción Médica.

Con la OMS habíamos mantenido buenas relaciones desde el año anterior, y en esa conferencia se evidenció su apoyo al desarrollo de una ley en los términos que planteábamos. Participaron representantes de 13 países.
Aunque se invitó a la oposición, sindicatos y otros actores, tuvo escasa repercusión pública, hasta el punto de que algún periodista la calificó como "la conferencia silenciosa". Sin embargo, fue importante porque dejó por escrito discursos que reforzaban nuestras posiciones.

En todo el proceso para la aprobación de la ley, ¿cuáles fueron las resistencias más difíciles de gestionar?

Hubo tres tipos de resistencias. En primer lugar, la del mundo profesional, coordinada a través de la Organización Médica Colegial, con huelgas, concentraciones y episodios como la Operación Primavera. En segundo lugar, la oposición parlamentaria, muy dura pero poco eficaz. Y, en tercer lugar, las reservas del área económica del propio Gobierno, preocupada por el impacto financiero de la reforma.

Pedro Sabando hace 40 años, durante la aprobación de la Ley General de Sanidad.

Y a día de hoy, haciendo retrospectiva, ¿cuáles considera que fueron las decisiones más claves para que la ley haya durado 40 años?

Hay varios aspectos clave. En primer lugar, la universalización y gratuidad de la asistencia. En segundo lugar, la adecuación a los principios de la Constitución. En tercer lugar, la participación de las comunidades autónomas, con procesos de transferencia progresiva.

Otro elemento importante es que, aunque Alianza Popular amenazó con derogar la ley, cuando el Partido Popular llegó al Gobierno en 1996 no lo hizo. El ministro Romay Beccaría optó por introducir cambios en la gestión, pero manteniendo los principios fundamentales, lo que contribuyó a consolidarla.

Hoy se mantiene el espíritu de la ley, aunque existen nuevos problemas. Por ejemplo, el riesgo de fragmentación en 17 servicios de salud si no hay suficiente coordinación. El Consejo Interterritorial no ha funcionado como debería, el Instituto de Salud Carlos III tampoco ha cumplido plenamente su función de coordinación, y la alta inspección no ha sido eficaz. Estos son retos que deben abordarse para evitar que se desvirtúe el Sistema Nacional de Salud.

Ahora como observador, ¿considera posible alcanzar un consenso para una nueva Ley General de Sanidad que siga el modelo de hace 40 años?

En el momento en que se aprobó la ley, el PSOE contaba con una amplia mayoría parlamentaria. Aun así, se buscó el apoyo del mayor número posible de grupos. Hoy la situación es distinta. Sería necesario, por ejemplo, una ley básica que coordinara los distintos servicios de salud autonómicos, algo que también se está planteando en otros países como Inglaterra.

Sin embargo, con la actual fragmentación parlamentaria, lo veo muy difícil. Sería necesario que las comunidades autónomas entendieran la importancia de la coordinación y del trabajo conjunto.