Muface, obligada a pagar 7.000 euros por atender una urgencia en la pública

Los conflictos se extienden a su alrededor. El mutualismo administrativo vuelve a estar ante su propia encrucijada. Pero, esta vez, no hay una crisis sin precedentes. Lo que sí hay es un debate abierto sobre el uso del teléfono 112, que en este momento se encuentra restringido para la sanidad concertada de Muface y la de sus 'hermanos', Isfas y Mugeju) salvo para casos excepcionales. Esta limitación es la que centra una de las últimas sentencias emitidas por el Tribunal Superior de Justicia de Aragón, que ha decidido condenar a la mutualidad dirigida por Myriam Pallarés con un pago de más de 7.000 euros tras un conflicto entre un paciente y Muface por la utilización de este teléfono, así como por recurrir a un centro sanitario público cuando estaba adscrito al modelo concertado. 

La Justicia falla contra Muface

La trama tiene su origen mucho antes del inicio de la crisis sin precedentes de Muface. De hecho, por entonces, la eficacia y viabilidad del modelo no estaba en duda. Hay que remontarse al año 2021 para trazar el punto de partida de este conflicto que ha acabado en los juzgados aragoneses. 

Fue entonces cuando una mutualista acudió por sus propios medios a un hospital público. Más aún, utilizó un taxi [en vez de recurrir al 112 o al teléfono de las entidades concertadas] tras presentar síntomas compatibles con un ictus cerebral. Y, apenas unos días después, ingresó por insuficiencia respiratoria grave, fiebre y dolor pleurítico, siendo diagnosticada de un absceso intraabdominal y pulmonar tras complicaciones de cirugías previas. Así lo explica la resolución judicial en la que, además de ahondar en el trasfondo de este problemas, destaca los principales errores de la mutualidad dirigida por Myriam Pallarés.

Esa visita al centros médico fue el punto de partida. La polémica entró en juego. Muface denegó el reintegro de los gastos de los servicios (que en un principio fueron abonados por la mutualista adscrita a la sanidad concertada) ya que, a su parecer, aunque existía una 'urgencia vital', el hospital "no fue razonablemente elegido". Asimismo, el modelo respondió que la paciente podía haber acudido a un centro incluido en el cuadro médico de la sanidad concertada de la compañía a la que estaba adscrita. 

En este punto cabe señalar que la urgencia vital está definida como "aquella en que se haya producido una patología cuya naturaleza y síntomas hagan presumible un riesgo vital inminente o muy próximo, o un daño irreparable para la integridad física de la persona de no obtenerse una actuación terapéutica de inmediato". Esto se traduce en que, al tener esta etiqueta, la mutualista de Muface podía hacer uso tanto del 112 como de los recursos de la sanidad pública. 

Sin embargo, la réplica de Muface se centraba en que esta funcionaria hizo uso de los servicios sanitarios públicos cuando disponía de un centro sanitario concertado a una distancia similar a la que se encontraba el hospital al que acudió. 

Es en este punto donde la Justicia tumba a Muface. Tal y como indica la sentencia a la que ha tenido acceso Redacción Médica, el órgano judicial despliega varios argumentos que contradicen la postura de la mutualidad. El primero de ellos, la situación de la paciente, una mujer de 85 años con un peso inferior a los 40 kg y con una dependencia funcional total.

A este se suma que las patologías fueron de gravedad extrema (ictus y fallo respiratorio). Dos problemas que salud que, según indica la resolución, exigían una actuación inmediata sin margen para "valoraciones administrativas", como reclamaba Muface. 

Y no es la única objeción hacia la decisión de Muface. El órgano judicial también explica que la elección del centro sanitario cumple con el criterio de cercanía física, ya que el hospital público era el "más cercano" al domicilio con una distancia de 1.400 metros. Estas réplicas llegan con un remate final para la mutualidad dirigida por Myriam Pallarés. El tribunal señala en la sentencia que considera "razonable" el hecho de que los familiares de la mutualista cogieran un taxi hacia el centro más próximo en lugar de buscar otras alternativas presentes en el cuadro médico de la sanidad concertada. 

El 112 'sacude' a Muface

La Justicia falla contra Muface. La mutualidad tendrá que abonar 7.078,76 euros por los costes derivados del uso de los recursos de la sanidad pública. Todo ello después de que la paciente no hiciese uso del teléfono 112, pero sí acudiese a un centro del Sistema Nacional de Salud (SNS). Además, el tribunal no solo obliga a pagar la asistencia, sino que impone las costas procesales tanto a la Administración como a la aseguradora que le dotaba de cobertura. En este sentido, el límite máximo es de 1.000 euros para cada una.

Precisamente, la inclusión del 112 en la sanidad concertada de Muface es una de las grandes demandas del mutualismo. Los titulares y beneficiarios han enviado varios documentos al modelo, si bien, por el momento, la posibilidad está en stand by. Lo cierto es que en el último Consejo General de Muface, Myriam Pallarés anunció que el hecho de sumar el 112 al modelo concertado se encontraba en una mesa de negociación con las comunidades autónomas. No obstante, por el momento no se han dado más pasos en este camino.