Programas de cribado neonatal en España

Por José Ángel Cocho y José Luis Marín,  miembros de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC)

Entre los días 5 y 10 del presente mes de mayo se ha celebrado en Atlanta un congreso internacional que conmemora los 50 años del Cribado Neonatal, organizado por la APHL (que aglutina a los laboratorios públicos donde se realiza el cribado en EEUU) y la ISNS (International Society for Neonatal Screening) bajo el lema  50 Year of Newborn Screening! Celebrating the Past and Preparing for the Future.

Estamos en un momento de reevaluación de lo conseguido: en 2012 se publicó el informe Newborn screening in Europe Expert Opinion document, promovido y financiado por la Unión Europea, que refleja la disparidad actual entre los programas a lo largo de Europa y también de España, donde existen comunidades autónomas con cribado para dos enfermedades y otras para en torno a 20. En la actualidad, en nueve comunidades autónomas se hace cribado ampliado por Espectrometría de Masas en Tándem (MS/MS), de forma casi homogénea, que cubren a más del 70 por ciento de los recién nacidos de España.

Los Programas de Cribado Neonatal se iniciaron en la década de los 60, según los trabajos de Robert Guthrie para la detección de la fenilcetonuria en muestras de sangre recogidas sobre un papel absorbente. En esos años, los países más desarrollados, fundamentalmente los EEUU y una gran parte de Europa, habían conseguido controlar la mortalidad infantil, habían mejorado notablemente la asistencia sanitaria al parto y combatían con eficacia la desnutrición infantil y las enfermedades infecciosas y parasitarias, potenciando la higiene y la educación sanitaria de la población. En este contexto de avance social y económico, se ponen en marcha los primeros programas dirigidos a la prevención de enfermedades que producían retraso mental en los niños que las padecían.

En España el primer programa lo ponen en marcha el profesor Federico Mayor Zaragoza y la profesora Magdalena Ugarte en el año 1968 en la ciudad de Granada y al año siguiente se inician los programas de Barcelona y de Madrid. A partir de 1977, de la mano del Plan Nacional de Prevención de la Subnormalidad se extienden por toda España. Desde el principio, estos programas han sido uno de los pilares de la estrategia de Salud Pública de los países desarrollados, y la OMS contribuyó a su implantación definiendo unos criterios -los de Willson y Jungner- para garantizar el objetivo principal de los mismos: obtener el máximo beneficio con el mínimo coste.

En la década de los 90 se desarrolla la aplicación de la tecnología de MS/MS hacia los Programas de Cribado Neonatal que posibilita la detección y cuantificación simultanea de más de 50 marcadores bioquímicos, pudiendo así detectar por encima de 40 errores congénitos del metabolismo.  Esta tecnología representa un cambio de paradigma, consiguiendo con un test > múltiples metabolitos> múltiples enfermedades. Este nuevo abordaje hace necesaria una nueva lectura en la aplicación de los criterios de Wilson & Jungner, definidos a partir de otra realidad social y económica. Sobre todo porque la evaluación de costes deberá pasar a ser realizada de forma conjunta a todas las enfermedades cribadas mediante esta tecnología y la evaluación de los beneficios, entendiéndolos como la suma de casos detectados, también ha de ser conjunta y con una perspectiva social además de individual.

En el año 2006 se publica el informe del American College of Medical Genetics (ACMG), Newborn Screening: Toward a Uniform Screening Panel and System, resultado de un trabajo de consenso entre más de 300 profesionales de la pediatría y el laboratorio, y encargado por el Health Resources and Services Administration (HRSA) de los EEUU, que propone un panel primario que incluye 29 enfermedades, de las cerca de 100 evaluadas.

En 2010 se elaboró un informe español con la participación de sociedades científicas involucradas, entre ellas la SEQC, que concluyó en una recomendación similar, más de 20 enfermedades a incluir, al panel primario americano propuesto desde el ACMG. Estuvo auspiciado por las asociaciones de pacientes y fueron ellas las que se lo presentaron después al Ministerio de Sanidad.

Los informes encargados por el Ministerio de Sanidad a través de las agencias de evaluación avalaron la tecnología de Espectrometría de Masas en Tandem en 2006 y la inclusión de la MCAD en 2008. Se siguen encargando informes parciales, sin la completa participación de los profesionales médicos implicados, pese a la evidencia disponible y a la gran sinergia que supone el trabajar sobre paneles de enfermedades tanto en detección como diagnóstico como unidades de seguimiento especializadas que se requieren para el adecuado abordaje de este grupo de enfermedades raras.

Ya hay suficiente experiencia propia de España que puede avalar la implantación de un panel único ampliado en todas las comunidades autónomas que recoja las recomendaciones de los grupos de expertos, incluido el español. En Galicia se lleva trabajando casi 13 años y sus resultados de 10 años de detección, diagnóstico y seguimiento se publicaron en la revista Molecular Genetics and Metabolism en 2011 y en el mismo año Murcia publicó los resultados de su experiencia de tres años de cribado ampliado en la revista Medicina Clínica. Es obvio que un mayor número de detecciones, diagnósticos y seguimiento generan un aumento del gasto ligado a estas enfermedades, pero no es menos obvio que no detectarlas en el recién nacido no lo elimina, ya que todas son enfermedades genéticas. Su sintomatología aparecerá antes o después y se diagnosticará, sin la existencia del cribado ampliado, de forma tardía y con mucha dificultad y originando un coste económico social y humano muy superior. Las familias se pueden beneficiar del consejo genético y del diagnóstico prenatal, que solo es posible si existe el diagnóstico precoz del caso índice (primer individuo diagnosticado en esa familia).

No incluir estas enfermedades en los Programas de Detección Precoz es no afrontar el problema, que aparecerá más tarde con peores consecuencias para el recién nacido, sus familias, el sistema sanitario y la sociedad en general. En este momento se está en la fase de evaluación de las diferentes unidades de seguimiento clínico existentes en España para su posible calificación de Unidades de Referencia. Todas las unidades clínicas  deben  tener un vínculo estrecho y directo con laboratorios de cribado neonatal y con aquellos que realizan el resto de pruebas necesarias para confirmar el diagnóstico de los casos detectados. Y es importante que todos realicen un cribado ampliado y homogéneo. Una relación en red de los laboratorios puede dar una solución coste-efectiva a las pruebas complementarias necesarias, minoritarias y de alto coste.

¿Por qué vamos a un modelo tan restrictivo si el incluir otras enfermedades en la detección mediante MS/MS no conlleva un mayor gasto? La SEQC, que posee un grupo de trabajo con profesionales de la mayoría de los centros de España y Portugal donde se realiza el cribado ampliado, defiende las líneas generales del modelo de ampliación propuesto por el ACMG. Este modelo lo sigue la mayor parte del mundo occidental y la mayoría de las comunidades autónomas españolas y se recoge en el informe español de 2010. Ha dado muy buenos resultados en la detección de diferentes enfermedades, con la ventaja que esto representa para un gran número de niños afectados y sus familias. También ha ayudado al mejor conocimiento de este grupo de enfermedades raras y a través de él se han mejorado sus tratamientos y la calidad de vida de los recién nacidos afectados.