Potenciales efectos adversos de las intervenciones sanitarias (en memoria de Lucian Leape)

Está ampliamente extendida la idea de que los posibles efectos negativos de los distintos tipos de intervenciones sanitarias son consecuencia única y directa de errores y negligencias de los que las implementan.

La iatrogenia como expresión que aglutina las consecuencias negativas de las actuaciones en el ámbito clínico no camina sola. Las decisiones en los campos de la planificación, organización y gestión de los servicios públicos también pueden tener efectos negativos sobre el bienestar y calidad de vida personal y poblacional y, por tanto, sobre la salud. En muchas ocasiones no son producto de errores o negligencias, sino que tienen su origen en determinadas conceptualizaciones ideológicas de la política y del sistema sanitario que repercuten después sobre la percepción de la ciudadanía sobre los servicios prestados en términos de justicia, equidad o accesibilidad.

Todas las decisiones sanitarias pueden tener efectos colaterales, tanto las clínicas como las de los otros ámbitos apuntados. En cualquier caso, estos efectos no siempre pueden ser catalogables como secundarios ya que forman parte indisociable de la acción emprendida.

Los efectos negativos de las decisiones sanitarias obligan a que -por ejemplo- al tomar una decisión clínica profiláctica, terapéutica o paliativa, se deba verificar si el provecho que se pretende justifica los eventuales efectos indeseables, mediante el balance entre las consecuencias provechosas y las perjudiciales, una actitud que debe ser mucho más cautelosa cuando se emprenden intervenciones preventivas y todavía más si el ámbito de actuación es el conjunto de la población sana y enferma. 

Es necesario no limitarse a evitar o limitar los errores y negligencias, propósito que acentúa la denominada “seguridad del paciente”. Faceta de la clínica y de la sanidad que no ha merecido suficiente atención por parte de los profesionales hasta hace relativamente poco, a pesar del interés – y la queja— que generaba a la ciudadanía siglos ha, como ilustran algunos textos de autores como Antonio de Guevara, Benito Feijoo, Luís Vives o Quevedo.

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"La puntualización sobre las causas del daño atribuible a las prácticas clínicas y sanitarias, lo que se denomina iatrogenia, no es, aunque pueda parecerlo, una pedantería jactanciosa"

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Cómo es lógico, los más interesados en evitar las consecuencias negativas de las intervenciones sanitarias han sido los médicos, al menos algunos. Desde Hipócrates aunque no fuera autor del célebre aforismo “primum non noccere” que según Gonzalo Herranz acuñaría Auguste François Chomel (1788–1858), sucesor de Läennec y preceptor de Pierre Alexandre Louis (1787-1872), atribuyéndolo al de Kos en sus clases, seguramente para que sus alumnos lo recordaran mejor.

En el libro inicial de las Epidemias sí que se dice que el primer deber de los médicos es ayudar a los pacientes o, por lo menos, no dañarlos. Recomendación más pragmática que la del eslogan, porque casi todo tiene ventajas e inconvenientes, y no es posible garantizar la inocuidad de las actuaciones sanitarias, lo que, obviamente, no significa que los efectos indeseables se presenten siempre, claro está. Pero como no se puede asegurar que no aparezcan el balance entre beneficios esperables y perjuicios potenciales resulta imperativo.

La puntualización sobre las causas del daño atribuible a las prácticas clínicas y sanitarias, lo que se denomina iatrogenia, no es, aunque pueda parecerlo, una pedantería jactanciosa.  Ya que pone sobre el tapete la potencialidad negativa para la salud de la Medicina y la sanidad, aunque no se cometan errores ni negligencias. Iván Illich, en su Némesis Médica, añadía además de la clínica, la iatrogenia social y la política.

Las iniciativas de fomentar y desarrollar la seguridad del paciente constituyen, desde luego, un esfuerzo para proteger a las personas atendidas por los servicios sanitarios, aunque no pretendan amenazar la naturaleza del sistema sanitario actual. De ahí, probablemente, la insistencia en el papel de los errores y negligencias como causa de la iatrogenia.

Medicalización exagerada de la sociedad

Que, desde luego, suponen una elevada proporción de los efectos indeseables sanitarios. Pero no de todos. Y lo que es más importante, dejan de lado aquellos perjuicios atribuibles a la ignorancia, a la incertidumbre, a la intolerancia y a la impaciencia que caracterizan la medicalización exagerada de nuestra sociedad.

Sería injusto desconocer la loable influencia de gentes como Carlos Aibar, Jesús María Aranaz o Pilar Astier por citar algunos distinguidos colegas compatriotas u olvidar el extraordinario legado de James Reason (fallecido hace unos meses) – el autor del modelo del queso suizo según el cual los accidentes no son el resultado de un solo fallo, sino de una combinación de errores humanos y deficiencias organizativas. Las barreras de seguridad existentes en una empresa pueden compararse con lonchas de queso suizo: cada una tiene agujeros (vulnerabilidades), pero cuando se alinean de manera desafortunada, pueden permitir que un accidente ocurra.

O de Lucian Leape que inspiró uno de los informes más conocidos del Institute of Medicine (actualmente la National Academy of Medicine): 'Errar es humano: construyendo un sistema de salud más seguro'.  Informe que generó una mayor conciencia sobre la seguridad del paciente y fomentó un enfoque más sistemático para identificar y abordar los errores médicos y que ha muerto hace unos días a los 94 años en Lexington, Massachusetts.

Leape fue de los primeros en calcular las defunciones anuales debidas a errores diagnósticos en los hospitales estadounidenses, cifra que más tarde redondearía Bárbara Starfield y replicaría el actual director de la FDA Martin Makary hasta las 250.000 muertes lo que supone la tercera causa de muerte en aquel país. En 1991 publicó los resultados del estudio sobre la práctica médica en Harvard – más tarde sería profesor de su escuela de salud pública--   y en 1994 el artículo 'Error in Medicine', trabajos que inicialmente levantaron la indignación de sus colegas.  

Hemos de asumir la necesidad de convivir con los efectos secundarios de las intervenciones sanitarias, tanto clínicas como de otros tipos, pero ello no debe llevarnos a una pasividad conformista. Es preciso seguir generando iniciativas basadas en la evidencia y capaces de prevenir o, como mínimo, minimizar sus consecuencias sobre la calidad de vida y bienestar personal y colectivo.