Por una prevención prudente, es decir sensata

En sanidad ha hecho fortuna la adaptación de la proposición original de Benjamín Franklin enunciada como “un euro de prevención vale tanto como cuarenta de curación”.

Pero, ¿de verdad vale tanto?

Si la promoción y prevención fueran siempre más efectivas y eficientes que la atención curativa en términos de beneficios para la salud y calidad de vida individual y colectiva parece claro que se debería incrementar de forma exponencial la priorización de los recursos destinados a este ámbito hasta situarlos por delante de los dedicados a la asistencia de las enfermedades.

A pesar de la “fascinación preventiva” la sensatez y el sentido común más elemental nos llevan a afirmar que las decisiones en este ámbito deben estar fundamentadas en un equilibrio nacido de la consideración de la evidencia científica y ser ajenas a mensajes y presiones inductores de posibles conductas sesgadas o maximalistas, bien a favor o en contra de las actuaciones preventivas.

También es de la mayor importancia el análisis de la pertinencia, efectividad y seguridad de cada una de las intervenciones de cualquiera de los tipos reconocidos de promoción y prevención, particularmente de los que se llevan a cabo en el ámbito de la clínica. En este terreno también debe imponerse la prudencia, huyendo de planteamientos y conductas acríticas que pueden ser causa de ineficiencias y perjuicios graves para los pacientes y el propio sistema sanitario.

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"Es necesario inyectar prudencia y potenciar el equilibrio entre los programas de promoción y prevención y las actividades asistenciales curativas"

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Aunque la prevención no haya sido ajena a la clínica a lo largo de la historia, su auge en el ámbito asistencial es relativamente reciente. Y en este sentido cabe destacar la influencia del informe de Marc Lalonde sobre la salud de los canadienses de 1974 que estimaba que la influencia sobre la salud de las conductas personales, los denominados hábitos saludables, era mucho mayor que las prestaciones del sistema sanitario. Este informe abrió un escenario de oportunidades para la asistencia clínica, dominada por la hegemonía de las enfermedades crónicas, literalmente incurables. Desde entonces la clínica ha ido incorporando más y más intervenciones preventivas, como los consejos saludables y, sobre todo el diagnóstico oportunista y el tratamiento precoz de multitud de situaciones, particularmente de los denominados factores de riesgo.

Todo ello a costa de un notorio esfuerzo y de la dedicación de muchos de los limitados recursos disponibles, sobre todo en la Atención Primaria. Un afán cargado de buenas intenciones pero que se debe evaluar lo más objetivamente posible. 

Lo repetimos de nuevo, sin caer en absurdos maximalismos negacionistas del valor intrínseco de las actuaciones preventivas, es necesario inyectar prudencia y potenciar el equilibrio entre los programas de promoción y prevención y las actividades asistenciales curativas.

El BMJ acaba de publicar un artículo titulado 'Sacrificar la atención al paciente en aras de la prevención: distorsión del papel de la Medicina General' que analiza la expansión de la Medicina Preventiva en Atención Primaria y que muestra, mediante diversos ejemplos, el impacto limitado de las actividades clínicas preventivas comparadas con el de las políticas públicas saludables, como recomienda la iniciativa “salud en todas las políticas”.

Entre otras cosas porque, de acuerdo con la Ley de Cuidados Inversos de Tudor Hart, incluso en los sistemas sanitarios de acceso universal—o casi— no se consigue reducir la inequidad, de modo que quien menos lo necesita es quien más se aprovecha.

No hay que despreciar tampoco los potenciales efectos adversos de las actividades preventivas que, como cualquier otra intervención sanitaria, no están exentas absoluta y totalmente de provocar iatrogenia. Y si bien es cierto que, en general, son mucho más seguras que las curativas, al implementarse en personas sanas, el balance riesgo/beneficio tiene que ser objeto de una valoración mucho más estricta.

El tiempo, ese bien tan preciado por escaso en Atención Primaria y Comunitaria, que puede requerir la aplicación de las recomendaciones de las actividades preventivas de la mayoría de las guías de práctica clínica excede con mucho el horario laboral de cualquier profesional y trabajador de la Atención Primaria.

Circunstancia que obliga a priorizar estrictamente para cada persona las actividades con mejor coste-oportunidad. Es preciso ajustar las actuaciones de promoción y prevención a las situaciones más susceptibles, a aquellas intervenciones más efectivas, eficientes y equitativas, sin frustrar las expectativas de unos pacientes que demandan soluciones o cuando menos ayudas paliativas a sus dolencias y sufrimientos actuales.

Por todo ello y sin olvidar que la prevención es esencial, particularmente en Atención Primaria, conviene aplicarla con sensatez. Evitando que se convierta en una carga insoportable para los profesionales, ni en una imposición a los pacientes enfermos que, incluso a veces, puede relegar o interferir la atención a sus problemas de salud presentes. 

En definitiva, adoptar una perspectiva prudente, es decir, sensata, más que cautelosamente pusilánime.