La colaboración público-privada en Sanidad: ¿saprófita o parasitaria?

El escándalo provocado por el caso del hospital de Torrejón está dando lugar a muchas reacciones, con predominio de la brocha gorda sobre la reflexión seria, como nos explicaba en estas mismas páginas el Dr. Rafael Matesanz. 

En primer lugar, porque tal relación no es de ahora. En Cataluña, por ejemplo, la creación oficial de la Red hospitalaria de Utilización única (XHUP) en 1985 es anterior incluso a la promulgación del Sistema Nacional de Salud por parte de la Ley General de Sanidad el año 1986. Una iniciativa con la que la sanidad pública catalana, entonces el Servei Català de la Salut, creado en 1991, institucionalizaba la adecuación de la oferta a la demanda hospitalaria de la población, que, no podía atenderse únicamente con los recursos transferidos desde el INSALUD de la Seguridad Social en 1991. Por lo que integraba funcionalmente a proveedores distintos de titularidad también variable, la mayoría de los cuales no eran entidades con ánimo de lucro ya que sus órganos rectores dependían de administraciones locales.

Claro que la experiencia catalana es muy singular, por lo que para calificar adecuadamente la colaboración público-privada conviene tener en cuenta otras situaciones, particularmente las que se han ido produciendo tras la desaparición del INSALUD mediante las transferencias a las comunidades autónomas que culminó en el año 2002 el gobierno de Aznar. 

En el caso de Cataluña la insuficiencia de los recursos de titularidad pública o de la Seguridad Social no permitía otra alternativa efectiva y eficiente que contar con los existentes que no eran públicos, ya fuera comprándolos o concertando su colaboración, ya que la construcción de nuevos equipamientos, además de requerir una financiación entonces inviable, necesitaba demasiado tiempo.

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"El ánimo de lucro no es incompatible con la decencia en el ámbito sanitario siempre que tenga lugar en contextos normativos que incluyan mecanismos que regulen con claridad las interacciones entre lo público y lo privado"

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Esta insuficiencia, en mayor o menor grado, era determinante y todavía lo es hoy, entre otras razones por el crecimiento incesante de la demanda y el gasto sanitario, un motivo que puede justificar el recurso a la iniciativa privada como socio subsidiario, aunque necesario, de la pública, puesto que el desmantelamiento de la colaboración, podría implicar una demanda inasumible por los servicios públicos actuales en el contexto de una asignación insuficiente de recursos presupuestarios. Lo que tendría como consecuencia, entre otras cosas, un incremento de las ya excesivas listas de espera.

Aunque desde una perspectiva ideológica se puede plantear ¿es ético ganar dinero con la salud? Si bien, atendiendo a la naturaleza socio-política de nuestra sociedad, tal vez debiera plantearse de otro modo, como por ejemplo ¿se puede pretender ganar dinero en el sector sanitario respetando escrupulosamente las leyes y mediante una práctica deontológicamente aceptable? 

El ánimo de lucro no es incompatible con la decencia en el ámbito sanitario siempre que tenga lugar en contextos normativos que incluyan mecanismos que regulen con claridad las interacciones entre lo público y lo privado estableciendo las condiciones de la colaboración, regidas por el principio de la subsidiariedad y sometidas a una estricta vigilancia de su acatamiento para impedir la tentación del recurso al incumplimiento de las leyes por ambas partes.

Hace ya unos años, en 2017, Guillem López-Casasnovas y Juan del Llano Señarís en el número 89 del boletín informativo Economía y salud sugerían que, para valorar apropiadamente la oportunidad de esta relación, convendría determinar algunas cuestiones que, por lo visto, siguen vigentes. 

Se preguntaban entonces “¿Se puede romper el aseguramiento público y comprometer la equidad horizontal?; ¿en las experiencias de colaboración público-privada conocidas no hay, muchas veces, más confrontación que colaboración?; ¿se transfiere el riesgo adecuadamente?; ¿se ejerce el control necesario por parte del regulador?; ¿se ha invertido el tiempo necesario para valorar su conveniencia?; ¿se ha demostrado de manera concluyente que, como resultado de la colaboración,  se proporciona una mejor calidad asistencial a un menor coste?”

Constataban, también “la necesidad de la implicación profesional…(limitada) por la rigidez burocrática y por la tolerancia a una práctica profesional dual, que impacta sobre el comportamiento ético y económico”.

Insistían en que no tener en cuenta estas consideraciones induce a la rentabilidad política en el corto plazo y, dada la influencia partidista en el ámbito de la sanidad, potencia la inacción y el freno de la innovación organizativa.

A pesar de estas y otras consideraciones, la realidad política con la que nos encontramos en España es que los distintos gobiernos que hemos tenido nunca se han planteado introducir cambios legislativos en la línea señalada previamente, mención aparte de los propósitos no concretados de garantizar en la práctica la teórica y evanescente universalidad del sistema sanitario público.

Por otro lado, en los últimos decenios y tal como hemos apuntado antes, estamos asistiendo en España a una infrafinanciación clara de los servicios públicos, principalmente de la sanidad, educación y soporte social conjugada con una parálisis en las iniciativas políticas destinadas a mejorar innovándola la organización y gestión de sus recursos.

No se trata, pues, de justificar la necesidad de la colaboración público-privada por la existencia de problemas normativos y de gestión de la sanidad pública. Se trata de diseñar estrategias y acciones de lucha para eliminarlos, sin conformismos paralizantes ni oportunismos políticos y teniendo siempre en cuenta las debilidades que en estos ámbitos suele manifestar secularmente la cultura latina.