"Los largos supervivientes han cambiado el paradigma en cáncer de pulmón"

Redacción Médica reúne en Valencia a cuatro expertos para analizar el abordaje del cáncer de pulmón en España

Ana Cristina Cercós, Vicente Guillem Porta y Bartomeu Massuti Sureda.
"Los largos supervivientes han cambiado el paradigma en cáncer de pulmón"
lun 09 marzo 2020. 09.10H
Un estudio realizado por The Economist analiza el abordaje que once países europeos realizan respecto al cáncer de pulmón, el tumor que más mortalidad provoca en nuestro país (más de 28.300 fallecimientos en 2015). Uno de los parámetros en los que España tiene un considerable margen de mejora es en la implementación de modelos de atención interdisciplinar para los afectados por esta patología.

Por ello, para abordar su tratamiento desde un punto de vista multidisciplinar, Redacción Médica ha reunido en Valencia a cuatro expertos: uno de ellos una referencia nacional en tumor de pulmón (Bartomeu Massuti, jefe del Servicio de Oncología del Hospital General de Alicante), otro un profundo conocedor de la patología oncológica en toda su amplitud (Vicente Guillem, jefe del Servicio de Oncología Médica del Instituto Valenciano de Oncología), una tercera experta focalizada en cáncer de mama, que aporta su visión de una patología que por fortuna se ha cronificado, algo que puede suceder con el tumor de pulmón a medio plazo gracias a las nuevas opciones terapéuticas (Ana Santaballa Bertrán, jefa de Sección del Servicio de Oncología Médica del Hospital La Fe de Valencia), y una cuarta experta que precisamente domina las alternativas de tratamiento que se pueden aplicar al tumor de pulmón, con especial protagonismo de los nuevos fármacos inmunooncológicos que ya están ofreciendo resultados esperanzadores a los pacientes afectados (Ana Cristina Cercós, farmacéutica especialista en Farmacia Hospitalaria del Servicio de Farmacia del Hospital Dr. Peset de Valencia). 

IDEAS CLAVE


Ideas clave del debate.

Ana Cristina Cercós, farmacéutica especialista en Farmacia Hospitalaria del Servicio de Farmacia del Hospital Dr. Peset de Valencia: La innovación terapéutica solo se entiende si tiene una aportación de valor social. Además, la accesibilidad, sostenibilidad e innovación son los engranajes de un mecanismo complejo que no se entienden por separado. Para que este engranaje fluya la evaluación de los resultados en salud es clave.

Ana Santaballa, jefa de Sección del Servicio de Oncología Médica del Hospital La Fe de Valencia: En la dirección que van las cosas, hay que centrar muy bien el foco de la equidad, la precisión en el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico. Además, hay que añadir que el cáncer de pulmón empieza a tener largos supervivientes, lo que supone una oportunidad para incorporar más resultados.

Vicente Guillem, jefe del Servicio de Oncología Médica del Instituto Valenciano de Oncología: El cáncer de pulmón es un problema sanitario de primera magnitud en España. Se están produciendo avances importantes en los últimos años y, aproximadamente, un 10 o 15 por ciento de los pacientes avanzados con cáncer de pulmón serán largos supervivientes. Hay una necesidad muy clara de acceso universal a la tecnología, la innovación y la evaluación de resultados. A mi modo de ver, es fundamental que se desarrollen indicadores de evaluación.

Bartomeu Massuti, jefe del Servicio de Oncología del Hospital General de Alicante: El cáncer de pulmón se ha transformado y ha transformado las opciones de los pacientes. Tenemos retos organizativos muy importantes y, para medir resultados en salud, debemos ser transparentes y analizar datos.


EL DEBATE


¿Cómo ven esta situación del cáncer de pulmón en España? 

Bartomeu Massuti analiza la función de la Atención Primaria en la prevención del cáncer de pulmón.

Bartomeu Massuti: En la última década, el porcentaje de muertes por cáncer de pulmón en España se sitúa alrededor del 25 y el 30 por ciento de las muertes totales por cáncer. Por otro lado, los datos epidemiológicos nos muestran que, desde el año 2000, la mortalidad en hombres está bajando mientras que la de las mujeres que ha aumentado desde los 90. Evidentemente, la proporción a día de hoy todavía sigue siendo más alta en hombres pero, a nivel europeo, las muertes por cáncer de pulmón en mujeres han superado a las causadas por cáncer de mama.

Recientemente, una publicación en el BMC Cáncer valoraba que la pérdida de productividad debida al cáncer de pulmón en España en los últimos 10 años alcanzaba los 13.100 millones de euros. Esto da una idea de la magnitud del problema y de la necesidad de mejorar los resultados en salud en este campo.

Vicente Guillem: El cáncer de pulmón tiene una alta incidencia, pero no tanta como el de colon o de próstata. Lo que sí tiene es la máxima mortalidad, y esto es muy importante, porque hace al tumor menos visible. El cáncer de mama, por ejemplo, tiene un índice de curación muy elevado y el número de pacientes prevalentes es muchísimo mayor. Se calcula, por ejemplo, que en España hay alrededor de unas 130.000 mujeres prevalentes con cáncer de mama, mientras que solo hay 28.000 con cáncer de pulmón. Esto hace que la sociedad esté menos sensibilizada contra un tumor tan grave como es el cáncer de pulmón. Por tanto, creo que es necesario visualizar este tumor de una forma clara y aumentar la inversión en investigación.

Ana Cristina Cercós: Los datos que nos proporciona la Red Española de Registros de Cáncer aseguran que, para el año 2019, el cáncer de pulmón será el cuarto tumor en frecuencia detrás del colorrectal, de próstata y mama. También es importante incidir en lo que comentaban mis compañeros. En la Comunidad Valenciana, el cáncer de pulmón se ha reducido en hombres un 15 por ciento pero ha aumentado un 80 por ciento en mujeres desde el año 2000. Además, hay una pérdida de años potenciales de vida del 30 por ciento en hombres y un 18 en mujeres.

Ante estos datos que se están planteando, ¿consideran que este problema se está abordando de manera correcta? No solo desde el punto de vista sanitario, también en cuanto a la concienciación de la Administración, de los gestores...

Desde la perspectiva del cáncer de mama, Ana Santaballa incide en mejorar el tratamiento del cáncer de pulmon desde una perspectiva de paciente crónico.

Ana Santaballa Bertrán: Tenemos que mirar estas cifras con detenimiento. La Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) publica anualmente un informe con las cifras del cáncer y, en el año 2019, hizo mucho hincapié en ese aumento, tanto de la incidencia como la mortalidad en mujeres. Es decir, estamos percibiendo los resultados de aquellas mujeres que se iniciaron en el hábito tabáquico más tarde. Por eso, hay que actuar a nivel de prevención primaria, hacer que las chicas y los chicos no fumen. Es mucho más eficiente.

La prevención y el diagnóstico precoz son las acciones más básicas para hacer frente a esta patología. ¿Creen que se está actuando de manera adecuada con los cribados? ¿Se puede mejorar?

Bartomeu Massuti: El cáncer de pulmón es uno de los pocos, o de los escasos cánceres, en los que existe una medida clarísima de prevención primaria: evitar el hábito tabáquico. Hay que tener en cuenta dos cosas. La primera, que el primer factor de riesgo de cáncer de pulmón es el consumo directo de tabaco. Y, la segunda, la exposición indirecta al tabaco. Es evidente que las medidas de prevención son muchísimo más costo-efectivas que cualquier otra. Ahora bien, el hándicap está en el periodo entre la implementación de las medidas y la aparición o la reducción de cáncer de pulmón. Es decir, la reducción del tabaquismo y la reducción del cáncer de pulmón son absolutamente paralelas, pero con un decalaje de aproximadamente dos décadas. Y eso hace difícil la toma de decisiones en este sentido. Hay diversas medidas legislativas que se han implantado pero que pierden eficacia con el tiempo, y otras impositivas que son las que han demostrado siempre mayor eficacia. Es decir, el aumento del precio del tabaco disminuye el consumo.


Bartomeu Massuti: "Tanto los tratamientos dirigidos como la inmunoterapia permiten un mayor uso en pacientes de cáncer de pulmón que tienen conmorbilidades que limitan"


Otra cosa es la prevención secundaria. Está científicamente demostrado que realizar un TAC a los pacientes de alto riesgo con consumo acumulado de tabaco previo permite diagnosticar el cáncer de pulmón y disminuir la mortalidad. Pero, evidentemente, esto requiere una planificación con recursos y presupuesto. A día de hoy, ningún país europeo tiene implementado un plan en este sentido. Hay, diríamos, acciones puntuales. En mi opinión personal, lo primero que se debería hacer es un estudio piloto en un área determinada donde valoremos e implementemos criterios de calidad. Esto requiere primero una interpretación muy adecuada de las imágenes que, hoy en día, incluso con software de inteligencia artificial, permite simplificarlo bastante. Luego hay que saber bien cuáles son las vías de confirmación diagnóstica y medir los resultados en cuanto a aceptación, número de diagnósticos, etc.

Vicente Guillem: No hay ningún programa de cribado poblacional en ningún país del mundo pero sí existen datos. En el Instituto Valenciano de Oncología hace ya 10 años que participamos en un programa piloto internacional que dirige la Universidad de Columbia en Nueva York para el diagnóstico precoz de cáncer de pulmón oportunista. En este programa puede entrar a formar parte toda aquella persona de alto riesgo, sobre todo grandes fumadores con más de 50 años. Tenemos datos con una muestra de más de 8.000 pacientes y, de ellos, están diagnosticados 245 cánceres de pulmón, el 89 por ciento en estadios 1 y 2. Por tanto, estos son pacientes que se van a curar. No como los que se diagnostican en la clínica de forma asistencial.

Y, además, se han detectado otros 148 cánceres, fundamentalmente de riñón, de glándulas adrenales, etc. Por tanto, en un piloto y con población seleccionada de alto riesgo, es claro que la eficacia es tremenda, mayor que en otros cánceres. Otra cosa es que no haya ningún programa riguroso que diga si hay una buena relación coste-eficacia. Lógicamente, esto emplea bastantes más recursos que los que se destinan a los programas de diagnóstico precoz de cáncer de cuello de útero, de mama o de colón. Por tanto, tendría que haber algún estudio piloto que evaluara todos estos aspectos que son fundamentales en los programas de screening. Aun así, creo que esas cifras son importantes y nos dicen que se puede diagnosticar precozmente el cáncer de pulmón.

Momento del debate organizado por Sanitaria 2000 y publicado en Redacción Médica.


¿Qué nos impide tener ese tipo de políticas o de programas de actuación para esa detención precoz?

Ana Cristina Cercós: Desde luego los estudios, como el Nelson realizado a nivel europeo, arrojan unas cifras que no pueden pasar desapercibidas para nadie. Es decir, consiguen reducir la mortalidad un 25 por ciento. Con estos datos -aunque tengamos que hablar mucho de limitaciones metodológicas por el estadiaje o bien por las selección de los voluntarios que existen-, nadie puede ignorarlos. Tampoco la Administración. Es verdad que en tanto no se demuestre el coste-eficacia de estos programas, cualquier iniciativa de cribado tiene que ir acompañada sí o sí de una prevención primaria de deshabituación tabáquica. No podemos concebir, en ningún momento, una prevención secundaria sin ir acompañada de la prevención primaria que sí que sabemos que arroja cifras de coste-efectividad y de eficiencia. En ese sentido, es cuestión de organización y voluntad de las administraciones ponerlos en marcha.

¿Se puede aplicar o ‘aprender’ de la conexión en el tratamiento de estos tumores entre Primaria y Especializada?

Ana Santaballa: Indudablemente, el objetivo de cualquier programa de cribado es reducir la mortalidad. Uno de los aspectos más importantes es que la prueba sea aceptada por la población, porque no es lo mismo una mamografía que un TAC. El sobrediagnóstico o el sobretratamiento son cosas que hay que tener en cuenta y, en el campo del cáncer de pulmón, se debe indagar mucho más. Con el cáncer de mama nos llevó mucho tiempo poder tener programas a nivel poblacional donde elegimos las edades en las que el riesgo es mayor. En el cáncer de pulmón elegir esa población de riesgo es un poco más complejo y, dificultará el trabajo de las administraciones. En este sentido, los programas de cribado que funcionan bien son los que surgen a nivel de las administraciones públicas, más que el cribado oportunista.

¿Están funcionando bien esas rutas por las que se circula o se deriva al paciente con cáncer de pulmón? ¿Se puede mejorar el seguimiento del paciente afectado?

Bartomeu Massuti: Hay dos problemas de partida: la sintomatología del cáncer de pulmón es bastante inespecífica y es un tumor que se asocia a otras comorbilidades por lo que, en muchos casos, dicha sintomatología se superpone. Además, está demostrado que el tiempo de retraso en la operación empeora el resultado y las posibilidades de curación. Por supuesto, también hay estudios menos estructurados que dicen que, cuando el estadio está más avanzado, los resultados también caen. Por tanto, efectivamente, se requiere una conexión entre niveles y unas vías de sospecha más ágiles. Pero esto tiene sus dificultades de aplicación en la vida real.

Desde el punto de vista de la cooperación o de la colaboración entre los profesionales sanitarios afectados por esta patología, los oncólogos son una parte esencial. ¿Existe un trabajo multidisciplinar cohesionado en lo relacionado con el cáncer de pulmón? ¿Tienen la perspectiva, desde sus respectivos lugares de trabajo, de que en el cáncer de pulmón se está trabajando de una manera multidisciplinar?

Bartomeu Massuti: Como en todo tipo de cáncer si no se trabaja de una forma multidisciplinar se está trabajando mal. Pero en el cáncer de pulmón, y en otros cánceres (porque es un problema general de la Oncología), se exige un nivel de centralización en función de la complejidad. Muchos cánceres complejos -la mayoría lo son-, no se pueden tratar a día de hoy en cualquier hospital de la red sanitaria pública.

Una de las cosas que decía el estudio de The Economist es eso, que los hospitales de nivel regional -local quizás-, todavía se pueden mejorar en esta línea que comenta.

Bartomeu Massuti: A veces las muestras, las exploraciones de imagen a equipos multidisciplinares más amplios, etc, se hacen por voluntad y por concienciación de los propios profesionales. Y esto debería hacerse, una vez más, con más peso para la planificación. Es decir, los comités multidisciplinares que nosotros tenemos son de otros hospitales y vienen sus profesionales concienciados. Pero los gestores del sistema no exigen ni valoran esto. Ni lo facilitan, por supuesto.

Vicente Guillem valora la necesidad de medir los resultados tras el tratamiento de estos tumores.

Vicente Guillem: Hay tres aspectos diferenciales en la coordinación asistencial a este nivel. Uno es la coordinación entre la Atención Primaria y la Especializada, y esto es muy importante porque la sintomatología del cáncer de pulmón es vaga y se puede confundir con episodios crónicos de bronquitis, u otros aspectos. A veces, lo que falla es el tiempo desde que se sospecha el primer síntoma en Primaria hasta que llega a la Especializada.

La otra parte es que, una vez llegada a la Especializada, haya una buena coordinación general entre los profesionales que trabajan en los hospitales. Pero hay que recordar que, cuando hablamos de cáncer de pulmón, no estamos hablando de una sola enfermedad sino de más de 20 distintas. Y ahí es donde sí que es fundamental llegar a estructuras un poco más superiores que puedan tratar de forma multidisciplinar todos estos aspectos. Hoy en día no se debería tratar ningún cáncer de pulmón que no tuviera un buen estudio de extensión, una buena tecnología y un magnífico estudio molecular.

Ana Cristina Cercós: Está claro que en el cáncer de pulmón, como enfermedad agresiva que es y cuyo pronóstico empeora de forma exponencial, resulta de vital importancia realizar un correcto diagnóstico lo más rápido y coordinado posible de cara a frenar el avance de la enfermedad con toda nuestra estrategia terapéutica. En esta estrategia, hoy por hoy, ya no cabe pensar solamente en multidisciplinariedad, sino integrar de forma real las tres “i” que nos acompañan: una estrategia integral, integrada e interdisciplinar.


Ana Cristina Cercós: "Queda mucho por recorrer, pero es la primera vez que hay una voluntad para que estas cosas empiecen a funcionar"


Los farmacéuticos de hospital, como los radioterapeutas o los anatomopatólogos, estamos acostumbrados a trabajar en nuestros departamentos de esa forma, pero tenemos mucho margen de mejora. Y en ese margen, trabajar en red es vital. Hay que dirigir al paciente al mejor centro donde se hagan las pruebas diagnósticas lo más eficientemente posible. Suena un poco mal, pero la eficiencia la tenemos que buscar siempre en todos los pasos del proceso de la cadena. Es verdad que tenemos mucho que aprender y muchos márgenes de mejora. Hay dos puntos críticos, como también ha apuntado Guillem, que son la relación entre Atención Primaria y Atención Especializada y organizar adecuadamente los mejores cuidados paliativos cuando el paciente lo requiere -y sin demorarlo-, de una forma perfectamente coordinada.

Queda mucho por recorrer, pero también es la primera vez que hay voluntad para que estas cosas empiecen a funcionar. Desde la gestión del departamento ha surgido la voluntad de establecer un programa para agilizar al máximo el cáncer de pulmón y cáncer de mama.

¿Cuál es su opinión sobre Oncología y Hematología? Son las dos áreas donde ahora mismo más medicamentos innovadores estamos empezando a recibir, a poder aplicar, administrar a los pacientes… ¿Se está actuando bien en este sentido? ¿Cómo se está incorporando al arsenal terapéutico la nueva innovación en cáncer de pulmón?

Bartomeu Massuti: Si vamos a las estadísticas de la FDA y de la EMA, la mayoría de los nuevos fármacos con indicaciones aprobadas por las agencias reguladoras tienen lugar en la neoplasia hematológica en cáncer de pulmón. Eso tiene, evidentemente, un resultado positivo y abre un reto. Es decir, el cáncer de pulmón es una enfermedad de un volumen enorme que se está fragmentando y que está generando subgrupos de pacientes con cáncer de pulmón con niveles de incidencia de enfermedades raras o ultrarraras. Es un reto adicional. El problema ya no está en tener fármacos nuevos sino en identificar a los pacientes. Y eso es un tema que tampoco se ha abordado por las autoridades gestoras del sistema.

Por otra parte, hay que identificar al paciente que se va a beneficiar de un tratamiento concreto. Tenemos fármacos autorizados por la FDA y por la EMA que, si vamos a los datos de incidencia de cáncer de pulmón, tienen un 0,2 por ciento de la enfermedad metastática. Hay que identificar estos pacientes y es un reto enorme.

No sé si estos nuevos retos de la Medicina personalizada permiten esa identificación individual o todavía no estamos en disposición de aplicar un tratamiento así.

Vicente Guillem: Estamos en disposición total y absoluta. Aquí una vez más hay que distinguir dónde se trata al paciente, cómo se le trata y, sobre todo, de qué tecnologías disponemos y ponemos a su disposición. Estoy de acuerdo con Massuti, los gestores no han hecho el esfuerzo adecuado para que esto sea una realidad porque llevamos ya tres años hablando del tema y todavía no hemos dado ningún paso importante. Hoy en día no debería estar permitido que ningún paciente con cáncer de pulmón fuera tratado sin tener un estudio molecular que identifique esos pequeños subgrupos que van desde un 0,2 por ciento y otras alteraciones moleculares en un 5 por ciento, un 6 por ciento, pero que son los que realmente se benefician de tratamientos concretos anti diana.

Bartomeu Massuti: Un matiz a lo que decía el doctor Guillem. Hay que ser consciente de que el problema no está en la tecnología y en la genómica, sino en que las técnicas diagnósticas tengan unos controles de calidad que, a veces se exigen y a veces no. El problema no está en las máquinas, está en que estas se usen adecuadamente en cuanto al procesamiento de las muestras y la interpretación de los resultados.

Vicente Guillem: Si ninguna duda, pero estará de acuerdo en que esta tecnología tiene un coste, un valor y, además, va acompañada de esas especialistas que tienen que interpretar los resultados. Por tanto, es muy importante que existan los centros de referencia al menos de alta tecnología.

Bartomeu Massuti: Sí, sí, de acuerdo cien por cien. La tecnología se vuelve obsoleta en poco tiempo y eso hace que se necesite de los centros de referencia que, en términos de eficiencia económica, amorticen la inversión tecnológica.

Vicente Guillem: Hay que centralizar el conocimiento y descentralizar la asistencia. No tienen que viajar el paciente hacia el hospital, pero sí que tiene que viajar sus productos biológicos hasta los centros de referencia.

La especialista Ana Cristina Cercós apuesta por organización y voluntad para avanzar en el seguimiento de este tipo de cáncer. 

Ana Cristina Cercós: ¿Cuánto tiempo hace que consensuamos la Estrategia Nacional de Medicina de Precisión? Tres años. Y era un ejercicio de síntesis para señalar todas estas necesidades y facilitar que se cumpliese con equidad, calidad y eficiencia. Llegamos a consensuarlo, desde la Sociedad Española de Oncología Médica con la Sociedad de Anatomía Patológica y la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Y, que yo recuerde, el ejercicio de síntesis fue muy bueno porque identificábamos dos grandes retos a superar: los éticos-legales (centrados en la protección de la información de sensibilidad de los pacientes) y la necesidad de evaluar la eficiencia, no solamente de los medicamentos sino también de los biomarcadores y de las técnicas analíticas y de metodología.

Esto redunda en lo que estamos diciendo, para mantener ese nivel tecnológico es necesario tener centros de excelencia con gran nivel en este campo. Ahora estamos entrando en la evaluación de la eficiencia de los medicamentos y nos olvidamos que la variabilidad en la práctica clínica tambien contribuye a la inequidad que existe en el acceso a las terapias.

Ana Santaballa: Estamos preocupadísimos porque nos aprueben un fármaco, pero no lo estamos por establecer una red donde establecer los biomarcadores de cada paciente. El año pasado, la doctora Vera hizo una ponencia en el Senado para concienciar de la necesidad que existe en España de poner en marcha una estrategia similar al modelo francés para garantizar que en toda España se puedan determinar unos biomarcadores. Biomarcadores de calidad donde, después, podamos reflejar los resultados en salud que nos acerquen a los ensayos clínicos que han dado la indicación a ese fármaco y, sobre todo, que hagan que toda la población tenga un acceso equitativo a esos medicamentos.

¿Qué opina el resto de la mesa? Desde la parte de la Administración o la gestión del sistema sanitario se habla del elevado coste que supone introducir estos fármacos, de si hay que desfinanciar otros para poder dar entrada a los nuevos que se incorporan. ¿Hay equidad en el acceso a los tratamientos innovadores que ahora mismo tienen los pacientes en los hospitales de nuestro país?

Vicente Guillem: Hay una alta inequidad en este aspecto. Ahora mismo quizá no lleguen al 50 por ciento los pacientes con cáncer de pulmón que tengan las pruebas moleculares realizadas. Esto me parece realmente grave.

Bartomeu Massuti: Este dato tiene varias lecturas pero, evidentemente, las diferentes dianas y marcadores moleculares se han introducido de una forma progresiva. Si miramos esto, efectivamente, no llega al 50 por ciento. Pero si nos fijamos en las primeras dianas establecidas con una indicación de fármacos, en estos momentos su porcentaje supera el 80 por ciento en los 12.000 pacientes del registro de tumores torácicos del Grupo Español de Cáncer de Pulmón (GECP). Pero, evidentemente, eso es un problema que hay que solucionar a nivel global porque se ha generado por iniciativas individuales, no de personas sino de centros.

¿Cómo se puede paliar esta deficiencia que se está manifestando? ¿Es un problema de poner el foco solo en lo económico? ¿Se está realizando una gestión integral de la patología? ¿Desde las Administraciones sanitarias se ve al cáncer de pulmón como un todo y no como solo la parte de la aplicación terapéutica farmacológica?

Bartomeu Massuti: En estos momentos no hay un plan específico para considerar el cáncer de pulmón como problema sanitario. Es un tema muy complejo y extenso. Dentro de las administraciones deberíamos empezar a definir que estos tumores son un problema de salud. Falta planificación y recursos, pero yo creo que centrar el problema solamente en el precio de los fármacos es un error en Oncología. También es verdad que habrá que desfinanciar cosas y habrá que priorizar otras. Todo eso es evidente, pero deberíamos partir de cuál es la magnitud del problema, qué áreas son prioritarias, qué recursos tenemos y cómo los podemos reasignar.

Esto va en línea un poco con lo que decía antes la doctora Santaballa, con el tema de medir los resultados en salud. Muchas veces no se tiene esa perspectiva a medio-largo plazo y se ve la inversión sanitaria en fármacos como un gasto, no como algo que puede contribuir a la reducción de los mismos. ¿Consideran que se están enfocando las decisiones de la Administración sanitaria en la necesidad de evaluar los resultados en salud?

Ana Cristina Cercós: Evaluar resultados en salud es una necesidad desde el siglo pasado. Además de conocer la efectividad real de los tratamientos que han demostrado ya su eficacia en condiciones ideales, los resultados en salud nos permiten establecer una escala de beneficio clínico real para un paciente determinado. Eso quiere decir que, además de añadir la idiosincrasia del paciente y sus peculiaridades, vamos a poder reducir la incertidumbre que tenemos al tomar decisiones terapéuticas en pacientes concretos.

Todo ello requiere establecer sistemas informáticos centralizados que permitan extraer datos de una forma longitudinal, integrados en la práctica clínica habitual y agregando estos resultados a nivel local, autonómico y nacional. Esto necesita de algo muy importante: garantizar que estos estudios de evaluación de resultados en la vida real van acompañados de la calidad metodológica de investigación y de la publicación adecuada para que puedan ser resultados realmente válidos y que tengan una validez extrapolable a otros ámbitos.

En España hubo más de 28.300 muertes por cáncer de pulmón en 2015.


La perspectiva que están aportando aquí los cuatro expertos reunidos en este debate, no sé si nos lleva a concluir que estamos lejos de considerar al cáncer de pulmón una enfermedad crónica. Desde luego las tasas de mortalidad a las que hemos aludido al principio del debate nos hacen pensar que todavía estamos un poco lejos de ello.

Bartomeu Massuti: Hemos conseguido cronificar una minoría de pacientes. En estos momentos tenemos pacientes con enfermedad metastásica vivos a los cinco y a los siete años. Pero no hay que perder la perspectiva, esto es una minoría del global de pacientes. El camino está en la segmentación, en lograr una precisión de identificar los pacientes y en aplicar tratamientos. Además, tanto los tratamientos dirigidos como la inmunoterapia permiten un mayor uso en pacientes de cáncer de pulmón que tienen conmorbilidades que limitan, la quimioterapia 'per se' o la prolongación de la quimioterapia en el tiempo.

Vicente Guillem: Hasta ahora, los pacientes con cáncer de pulmón no operables o metastásicos tenían una supervivencia media de no más allá de seis u ocho meses y era muy difícil encontrar casos mucho más allá de un año. Sin embargo, hoy en día ya es muy frecuente ver un porcentaje de largos supervivientes con cinco, seis y siete años de seguimiento. Y digo cinco, seis o siete porque no llevamos más años de seguimiento con las nuevas terapias. Pero yo creo que la inmunoterapia y la terapia dirigida a las alteraciones moleculares están cambiando de una forma rotunda el panorama y los aspectos terapéuticos del cáncer de pulmón. Y, además, con buenas perspectivas futuras. No podemos afirmar nada con rotundidad pero cinco o seis años son muchos para este tipo de pacientes.

Sin dejar de considerar que esto es una excelente noticia, evidentemente, tiene repercusiones. Estos pacientes tienen que tener un seguimiento desde la Primaria, no solo en Atención Hospitalaria.

Vicente Guillem: Todavía no tenemos suficiente experiencia. Esto no es cáncer de colon o de mama, donde tenemos ya una trayectoria muy larga y existe la necesidad de trasvasar estos pacientes a la Primaria. Creo que es importante que estos pacientes sigan controlados en los Servicios de Oncología Médica.

¿Coincide el resto de la mesa? ¿Genera el aumento de la supervivencia una nueva realidad también en los servicios hospitalarios de Oncología?

Bartomeu Massuti: El tema de los largos supervivientes tiene una gran importancia en los Servicios de Oncología, pero yo creo que en el caso de cáncer de pulmón todavía no está maduro. Evidentemente, la solución de los largos supervivientes está en una conexión con Primaria y unos circuitos rápidos de reingreso, en función de síntomas o de criterios de la asistencia primaria.

No sé si, incluso, se puede obligar a los profesionales (no solo a los oncólogos) a readaptarse a esta nueva situación. 

Ana Cristina Cercós: Aparte de necesitar innovar en regulación, es necesario hacerlo en la evaluación de la eficiencia. Cuando hablamos de que un medicamento se transforma en innovación terapéutica es porque realmente está aportando valor social. Y para conocer ese valor tenemos que saber qué es lo que cuesta y qué proporciona. Desde ese punto de vista, necesitamos hacer cambios metodológicos para incorporar en las evaluaciones la eficiencia. Es necesario establecer un horizonte temporal que nos permita capturar el beneficio clínico a largo plazo, porque tenemos largos supervivientes. Tenemos que incorporar una perspectiva en los análisis que no solamente se centre en el hospital, sino que incluya Primaria y Especializada, es decir, el Sistema Nacional de Salud. Tenemos que incorporar los costes post progresión y los de los efectos adversos.

Todas estas consideraciones metodológicas son una verdadera novedad en el cáncer de pulmón porque no teníamos hasta ahora largos supervivientes. Solo así podremos estar en condiciones de calcular el verdadero coste-efectividad sobre lo que pivotar para poder reposicionar y reevaluar los nuevos medicamentos. Y, por cierto, tenemos que ser cada vez más ágiles para conocer y adaptarno a lo que realmente están aportando los medicamentos innovadores.

Ana Santaballa: Yo vivo en el mundo del cáncer de mama y aquí sí estamos ya en la situación de cronificar la enfermedad. Tenemos que aprender a medir porque, hasta ahora, estamos midiendo tanto las toxicidades como lo que el medicamento o la innovación aporta a pacientes que, a lo mejor, no se van a curar. Con el cáncer de mama estamos empezando a mirar cómo incorporar esos resultados valorados por los pacientes. Esto supone no solamente un reto clínico, sino también un reto tecnológico. Cómo impacta la toxicidad en la vida de los pacientes, que es lo que le pide el paciente al tratamiento… son cosas que tenemos que estudiar. Hay datos que dicen que hay pacientes que no están dispuestos a llevar un tratamiento con determinados efectos secundarios.

¿Están bien representados en todo el abordaje, en todo el tratamiento del cáncer de pulmón? El estudio al que hacíamos referencia de The Economist nos concede cierto margen de mejora. Habla de que hay que contar más con ellos, establecer programas en los que intervengan los pacientes para consensuar la toma de decisiones... Siempre se habla de poner al paciente en el centro pero todavía creo que no estamos en disposición de que esto sea una afirmación cien por cien veraz.

Bartomeu Massuti: Efectivamente, los pacientes tienen que tener una importancia creciente dentro del sistema. Hay muchos instrumentos en este sentido que podemos incluir como el EQ 5D o el 'lung cancer symptom scale', que son escalas analógicas visuales sobre los seis síntomas más frecuentes. El tema está en incorporar esto a la historia clínica electrónica para que sea operativa en la toma de decisiones. Yo pediría que la historia clínica electrónica incorporara estos instrumentos autoadministrados.

Ana Santaballa: Sí, a eso me refería, pero tú sabes que, aunque nosotros sabemos que es posible, la realidad del día a día cuando vas a pelearte, bueno… Nosotros tenemos Orion Clinic, no sé si vosotros tenéis el mismo sistema.

Bartomeu Massuti: Sí, también tenemos el mismo.

Ana Santaballa: No es fácil. Yo creo que lo conseguiremos pero hay que dar muchas vueltas.

Bartomeu Massuti: Ana, coincidirás conmigo que no es fácil pero por falta de voluntad.

Ana Sabtaballa: Exactamente.

¿Y la falta de tecnología?

Ana Santaballa: Yo voy a ser políticamente incorrecta. Estamos en un caso similar al de los centros de referencia, pero esto es una cosa muy sencilla: si hay voluntad de hacerlo, debe ponerse lo primero en la lista de cosas que hay que hacer.


Guillem: "La inmunoterapia y la terapia dirigida a las alteraciones moleculares están cambiando de una forma rotunda el panorama y los aspectos terapéuticos del cáncer de pulmón"


Ana Cristina Cercós: Quería reforzar eso: tecnológicamente es posible y falta la voluntad. Solo un apunte respecto a lo que estamos haciendo en la Comunidad Valenciana, donde hay una fuerte apuesta de reorientación del comité de medicamentos de alto impacto social y/o económico que es el conocido 'SAISE de Onco-Hematología'. Es necesario incorporar la evaluación de resultados de forma prospectiva y concurrente con nuestro día a día, con nuestra práctica asistencial sin un esfuerzo más allá que sea nuestro ejercicio.

Las herramientas existen, tenemos los programas corporativos, tenemos los sistemas que pueden integrarse y solo falta voluntad para que se integren. Y no concebimos los PROs si no están integrados en la práctica clínica asistencial de forma longitudinal y en los programas corporativos que se manejan, para poder explotar después los datos y agregarlos.

Vicente Guillem: Yo creo que hace falta algo más que voluntad. Medir los resultados es una necesidad absoluta y, afortunadamente, cada día hay más interés en ello. Es fundamental que el paciente colabore y que el paciente participe. El desarrollo de los PROs en Estados Unidos ya ha demostrado, incluso, que aumenta la supervivencia de los pacientes. Pero creo falta algo más que voluntad porque hay que medirlo tanto a nivel de la estructura de una unidad, servicio, departamento o comunidad; como a nivel del proceso, de cómo se desarrolla, y de los resultados. Pero, sobre todo, lo que nos faltan son indicadores, y en esto debe haber consenso. Hay muchísimos: indicadores de supervivencia, de tiempo en la progresión, de supervivencia específica, de calidad de vida... Por tanto, lo primero que tenemos que hacer es consensuarlos. Como se han dicho, tecnología hay suficiente pero tenemos que saber también cómo medir.

Bartomeu Massuti: En SEOM se ha llevado a cabo un proyecto que se llama 'OncoEvalua'. Hay otra iniciativa que viene de un proyecto internacional en cáncer de mama que es 'ICHON' donde se han desarrollado unas líneas de medición enfocadas en los resultados en salud. Esto se puede hacer, insisto, si hay voluntad y si se prioriza en esta medición.

Ana Cristina Cercós: En la Comunidad Valenciana ya hemos empezado a incorporar esta evaluación de resultados en la práctica clínica. Se ha empezado por una patología hematológica que es la leucemia mieloide crónica y los resultados en otras patologías fuera del área de la Oncohematología ya están dando sus frutos. Y ha sido gracias a que existe un feedback con los prescriptores y con todos los profesionales que forman parte del proceso terapéutico. Creo que el cáncer de pulmón puede ser una patología idónea para incorporar en la evaluación de resultados en nuestra Comunidad. Para esto hace falta un consenso de qué vamos a medir, en qué momento tenemos que hacerlo… Yo lo veo en un futuro no muy lejano.

Para concluir, ¿qué predicción le podemos hacer a la estrategia en cáncer en el Sistema Nacional de Salud? ¿Hay que cambiar la orientación?

Vicente Guillem: Absolutamente, hay que actualizar la estrategia del cáncer. No solo hay que reorientar sino actualizarla totalmente porque, de alguna manera, está en 'stand by' en estos momentos. Desde la SEOM y la Fundación para la Excedencia en Calidad en Oncología, ya participamos en un debate que se hizo en el Senado y donde sí hubo consenso para reactivarla. ¿Qué pasó? Como ocurre en este país, que cuando ya estábamos a punto de ponerla un poco en marcha se cambió de Gobierno, se ha cambiado todo y continúa en 'stand by'. No sé si esto seremos capaces de reactivarlo en algún momento, pero de que hay una necesidad no existen dudas. Hay nuevos conocimientos y debemos actualizarlos.

Bartomeu Massuti: No, yo creo que es un escenario absolutamente dinámico y que, por lo tanto, la respuesta que se da en los planes es insuficientemente flexible.

Ana Cristina Cercós: En la Comunidad Valenciana sí que se ha actualizado la estrategia del cáncer, pero los planes estratégicos, como muy bien ha comentado el doctor Guillem, están en 'stand by'.

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