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Martes, 19 de marzo de 2013, a las 20:29

Por Francisco Ortega Suárez, ex director de la unidad de gestión clínica de Nefrología del Hospital Universitario Central de Asturias.

 

En el último año 2012, se han llevado a cabo 2.551 trasplantes renales en España y 50 en Asturias, lo que supone un nuevo récord en números absolutos. De ese número, 2.190 son de donante cadáver, un 85% del total y el resto son de vivo. La tasa de trasplante renal de cadáver se sitúa en más de 54 por millón de población (pmp), lo que viene a confirmar un año más que seguimos estando a la cabeza mundial desde hace más de dos  décadas. Asturias ha mostrado siempre una situación destacada en el contexto español.

Sin embargo, como en el resto de los países desarrollados, se observa que el número de donantes de cadáver en muerte encefálica tiende a disminuir. Por tanto, nos estamos enfrentando a un nuevo reto si queremos mantener nuestra tasa de trasplantes. ¿Cómo se está abordando? Por una parte, se está ampliando el número de trasplantes de vivo que ya alcanzaron los 361, es decir, algo más de un 14% del total de trasplantes renales, superando el objetivo propuesto por la propia Organización Nacional de Trasplantes (10%). En Asturias, los porcentajes han sido del 20% y del 12% en los dos últimos años, respectivamente. Por otra parte, se está aumentando el número de trasplantes de cadáver en asistolia (a corazón parado). La cifra de 161 trasplantes renales de este tipo realizados en el año 2012 nunca se había alcanzado en España. Aunque hasta hace poco era una actividad sólo posible en los hospitales de las grandes ciudades, hoy, debido al avance de la tecnología, ha empezado a expandirse por toda la geografía de nuestro país.

Recordemos por qué es importante trasplantar a los pacientes con insuficiencia renal terminal:

1) porque la supervivencia es evidentemente mayor que con cualquier otra técnica de sustitución de la función renal, diálisis peritoneal (DP) o hemodiálisis (HD). En efecto, ya en estudios de hace más de una década, por ejemplo en uno nuestro, se demostró que los pacientes trasplantados que perdían antes del año el injerto tenían una supervivencia peor: a los 5 años sobrevivían algo menos del 50% de ellos, mientras que los que seguían trasplantados presentaban tasas de supervivencia de más del 95% a ese tiempo del trasplante. No obstante hay que señalar que ambos tipos de diálisis son igualmente efectivas en supervivencia, pero que con la diálisis peritoneal se alcanzan mejores resultados en pacientes jóvenes y al inicio de su llegada a la sustitución de la función renal.

2) Porque es la única técnica de sustitución renal que normaliza la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). El resto de las técnicas no son capaces de conseguirlo quedando la CVRS por debajo de la de la población general de manera similar. También esto fue demostrado por diversos trabajos y entre ellos uno de nuestro grupo.

3) Porque es la modalidad más coste efectiva, es decir, la que consigue unos menores costes obteniendo mejores resultados, lo que en los tiempos de recortes y precariedad que corren la hacen tomar mayor relevancia. Desde los años ochenta se sabe que el trasplante renal es la más coste efectivo de las terapias de sustitución de la función renal a partir del segundo año de funcionamiento del injerto, ya que el primer año viene a suponer un gasto parecido al de las diálisis. Estos hallazgos se han visto en todo el mundo y con una diferencia entre 3 y 5 veces a favor del trasplante renal. Por ejemplo, en 2005, en un estudio de EEUU, se comprobaba como el paciente con un trasplante renal funcionante viene a suponer un coste de 18.000 €/año mientras el que permanece en diálisis cuesta 48.000 €/año. En otro estudio que hicimos en el Hospital Universitario Central de Asturias en 2009, encontramos los siguientes costes, que se pueden ver en la tabla 1: en  el primer año la hemodiálisis y el trasplante eran igual de caros, pero a partir del segundo año, el coste del último era tres veces más económico.

                                               TABLA 1

 

 

Hemodiálisis

Diálisis peritoneal

Trasplante renal 1er año

Tr. renal años sucesivos

Costes en €/año/paciente

55.000

35.000

56.000

18.000

 

Otro hallazgo, que ya se conocía en la literatura, fue el de comprobar que el coste del paciente en diálisis peritoneal (35.000 €/año/paciente) era bastante más bajo que el de hemodiális (55.000 €/año/paciente).

Continuando en esta línea, Guillermo Villa, un economista con relación con nuestro grupo de investigación, inició los trabajos para hacer su tesis doctoral que acaba de presentar y ser aprobada con la máxima nota en la Universidad de Oviedo. Los objetivos principal y secundario fueron ciertamente ambiciosos: “Analizar los costes directos (y como uno de los objetivos secundarios, los costes indirectos) para el Sistema Nacional de Salud (SNS) del programa español de Terapia Sustitutiva Renal”. En efecto, se analizaron los costes directos sanitarios (acceso vascular, acceso peritoneal y entrenamiento, y cirugía de trasplante; complicaciones en el acceso; sesiones de diálisis; fármacos; mantenimiento y amortización de equipos; gastos generales del servicio de nefrología; servicios externos y suministros), los costes directos no sanitarios (transporte) y los costes indirectos (pérdida de productividad laboral por morbilidad y mortalidad de todo el SNS español a través de tres publicaciones que se fueron haciendo en revistas con un importante impacto científico). Es decir, estos estudios cuantificaban los costes indirectos por pérdida de productividad laboral (por morbilidad y mortalidad) en nuestro país por primera vez y además para todo el SNS. Una vez más los resultados demostraron:

1) que el trasplante renal es la modalidad de TSR menos costosa a partir del segundo año.

2) que, respecto a las modalidades de diálisis, la DP presenta menores costes que la HD.

3) que el trasplante renal presenta menores costes indirectos por pérdida de productividad laboral.

4) lo mismo que la DP respecto a la HD

5) que los pacientes programados para entrar en HD también presentan menores costes directos e indirectos que los pacientes no programados.

La entrada programada se consigue a través de unas consultas especializadas llamadas de “enfermedad crónica renal avanzada” (ERCA) en las que se sigue a los pacientes de manera particularizada cuando su función renal está ya francamente deteriorada. En Asturias, esta consulta existe en todas las unidades de Nefrología. Todos los datos  de esta tesis están resumidos en la tabla 2.

                                               Tabla 2

 

 

HD

(1er año)

HD

(años suc)

Acceso

vascular

DP

(1er año)

DP

(años suc)

Acceso perit

aprendizaje

Tx

(1er año)

Tx

(años suc)

Costes directos(€)

40.619

37.968

2.651

27.634

25.826

1.808

38.313

6.283

Costes indirectos*

8.025

 

6.911

 

5.359

Costes indirectos+

904

 

518

 

124

Costes totales

52.199 (1er año) y 46.897 (suc)

36.871 (1er año) y 33.255 (suc)

43.796 (1er) y 11.716 (suc)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*por pérdida de productividad laboral por morbilidad

+por pérdida de productividad laboral por  mortalidad

 

Para acabar diremos que España tiene una excelente situación en pacientes trasplantados que son más del 50% de los que están en terapia de sustitución renal, pero tiene todavía un escaso porcentaje en DP (15%), lejos del ideal (30-40%), aunque está creciendo y que el porcentaje de pacientes que entran a estas terapias de manera programada es del 50 % que se considera el mínimo aceptable. Asturias tiene cifras algo mejores y,sobre todo, en entrada programada que es del 70% según un estudio nuestro.