Félix Rubial Bernárdez, médico y gestor sanitario.
La salud global ha cambiado de piel. Las certezas que guiaban la cooperación internacional ya no sirven y lo que emerge es un paisaje más complejo, desigual y tensionado. La ayuda internacional en salud se contrae, las potencias reivindican su soberanía frente a los organismos multilaterales y los países del Sur reclaman un liderazgo propio en lugar de programas verticales diseñados desde fuera. En este contexto incierto, un reciente artículo publicado en Nature Medicine invita a reflexionar sobre la necesidad de redefinir las funciones del sistema global de salud, sus mecanismos de funcionamiento y los principios que deberían guiar su financiación y su compromiso con la equidad.
El planteamiento resulta especialmente oportuno. Durante las últimas décadas, la arquitectura sanitaria internacional se sostuvo sobre dos grandes pilares: los programas verticales de cooperación (centrados en enfermedades como la malaria, la tuberculosis o el VIH) y la financiación aportada por donantes bilaterales y multilaterales. Esa combinación permitió avances incuestionables, pero también generó dependencia, fragmentación y una sostenibilidad limitada. Hoy el escenario ha cambiado. La ayuda oficial al desarrollo en salud se estanca, se constatan recortes en iniciativas estratégicas y muchos países que han mejorado su situación económica dejan de ser receptores de financiación internacional sin disponer todavía de recursos suficientes para mantener los logros alcanzados. Al mismo tiempo, aumentan amenazas de alcance global como las pandemias, la resistencia a los antimicrobianos, la contaminación química, la crisis climática o el deterioro de la salud mental, todo ello en un contexto geopolítico marcado por una cooperación cada vez más frágil.
Funciones y soberanía
Uno de los grandes desafíos consiste en definir con mayor precisión qué responsabilidades corresponden al sistema global de salud y cuáles deben permanecer bajo la competencia de los Estados. No se trata de debilitar la soberanía nacional, sino de fortalecerla mediante reglas claras y mecanismos eficaces de cooperación. Existen funciones que constituyen auténticos bienes públicos globales, como la vigilancia epidemiológica, la investigación compartida, la interoperabilidad de los sistemas de información, la armonización regulatoria o la coordinación logística durante emergencias sanitarias. Ningún país, por poderoso que sea, puede desarrollarlas de forma aislada. Por el contrario, la prestación directa de servicios sanitarios o la sustitución de capacidades nacionales deberían reservarse a situaciones excepcionales y transitorias.
Este debate adquiere una relevancia especial en un momento en el que la soberanía vuelve a ocupar el centro de la agenda política internacional. La negativa de Estados Unidos a ratificar las enmiendas al Reglamento Sanitario Internacional ejemplifica la creciente resistencia a transferir competencias a organismos multilaterales. Sin embargo, esa postura deja abierta una cuestión difícil de eludir: ¿puede un Estado gestionar por sí solo una amenaza sanitaria que atraviesa fronteras en cuestión de días? La experiencia de la covid-19 mostró precisamente las limitaciones de las respuestas exclusivamente nacionales. La competencia por el acceso a vacunas y recursos estratégicos no fortaleció la autonomía de los países; al contrario, evidenció su interdependencia y deterioró la confianza ciudadana en la capacidad de las instituciones para proteger a la población.
La soberanía entendida en términos estrictamente nacionales resulta insuficiente para afrontar riesgos globales. En el siglo XXI necesita evolucionar hacia una soberanía cooperativa, promoviendo la capacidad de cada Estado para integrarse en mecanismos colectivos que amplíen su margen de actuación en lugar de restringirlo. Europa y América Latina ofrecen ejemplos prometedores de esta lógica mediante compras conjuntas de medicamentos y vacunas, plataformas compartidas de investigación clínica, reservas estratégicas de suministros, redes regulatorias o laboratorios de referencia. Estas iniciativas fortalecen la soberanía frente a la volatilidad de los mercados internacionales y a las amenazas transfronterizas.
De la palabra a la acción: mecanismos, financiación y equidad
El siguiente paso consiste en transformar estos principios en mecanismos concretos de gobernanza. La primera prioridad pasa por dotar a las instituciones internacionales de mandatos bien definidos. En la actualidad persisten solapamientos competenciales, responsabilidades difusas y una proliferación de iniciativas que dificulta la rendición de cuentas. Determinar con claridad quién establece normas, quién supervisa su cumplimiento, quién coordina la respuesta ante emergencias o quién moviliza recursos financieros no constituye un debate técnico menor, sino una condición imprescindible para responder con eficacia cuando aparecen nuevas crisis.
La segunda prioridad es la financiación. Los bienes públicos globales no pueden seguir dependiendo de aportaciones voluntarias sujetas a los cambios políticos o económicos de los países donantes. Si la vigilancia epidemiológica, la investigación, la regulación internacional o la preparación frente a pandemias benefician a toda la comunidad internacional, resulta razonable que cuenten con mecanismos de financiación estables, predecibles y compartidos. Fondos regionales, contribuciones obligatorias ajustadas a la capacidad económica de cada país o gravámenes internacionales vinculados a actividades generadoras de riesgos sanitarios y ambientales representan alternativas que merecen ser exploradas. Los recientes anuncios de reducción de fondos internacionales ilustran hasta qué punto la fragilidad financiera puede comprometer la respuesta colectiva.
La equidad constituye el tercer pilar imprescindible. Debe traducirse en criterios objetivos para asignar recursos, medir resultados y evaluar el acceso efectivo a los servicios de salud, y no limitarse a una declaración de principios, como desafortunadamente ha sido en demasiadas ocasiones. Esto implica considerar tanto las desigualdades entre países como las profundas brechas existentes dentro de ellos. Las diferencias entre zonas urbanas y rurales, la exclusión de determinados colectivos o la persistencia de grupos socialmente vulnerables son dimensiones inseparables de cualquier estrategia de salud global. La salud mental ilustra bien esta realidad. Más de mil millones de personas viven con algún trastorno mental mientras la inversión internacional destinada a este ámbito continúa siendo claramente insuficiente. Del mismo modo, enfermedades prevenibles como el cólera siguen causando miles de muertes cada año, recordando que la inequidad continúa siendo uno de los principales determinantes de la salud mundial.
Por último, ninguna reforma será sostenible sin recuperar la confianza ciudadana. La transparencia en el uso de los datos, las auditorías independientes, la comunicación honesta de la incertidumbre y unos mecanismos claros de rendición de cuentas son elementos esenciales para fortalecer la legitimidad de las instituciones internacionales. La confianza no se impone mediante declaraciones; se construye con decisiones coherentes, procesos abiertos y resultados verificables.
La salud global atraviesa una transformación que ya no admite demora. Las estructuras que durante décadas sostuvieron la cooperación internacional muestran signos evidentes de agotamiento y el mundo difícilmente puede permitirse repetir los errores vividos durante la pandemia. El camino parece cada vez más claro: delimitar funciones, asegurar una financiación estable, convertir la equidad en un criterio operativo y desarrollar mecanismos de cooperación que fortalezcan la soberanía mediante la acción colectiva.
La verdadera incógnita reside en la existencia (o no) de voluntad política suficiente para llevarlos a cabo. Permanecer aferrados a un modelo que ya no responde a los desafíos actuales supondría mantener una piel que ha dejado de protegernos. El futuro de la salud global dependerá de la capacidad de asumir esa transformación antes de que la próxima crisis vuelva a demostrar, una vez más, que el tiempo juega en nuestra contra.
