Portugal: la segunda ola reformista de la Atención Primaria e integrada

Este es el tercero de una serie de análisis realizados por Tino Martí Aguasca, economista de la salud y secretario técnico del Comité de Evaluación, Innovación, Reforma Operativa y Sostenibilidad del Sistema de Salud (Cairos) de Catalunya, en el marco de la iniciativa 'Reformar para preservar: Sistema Nacional de Salud', promovida por el Comité Editorial de Redacción Médica

Se puede consultar aquí el posicionamiento del Comité Editorial como preámbulo a esta serie de análisis de sistemas sanitarios europeos y el publicado ya acerca de los sistemas de salud de Alemania y el de Francia

Portugal: la segunda ola reformista de la Atención Primaria e integrada

Durante las últimas dos décadas, Portugal ha protagonizado una de las transformaciones sanitarias más interesantes de Europa. Frente a otros países que han centrado sus reformas en los hospitales o en los mecanismos de financiación, Portugal eligió la estrategia de reconstruir la atención primaria como eje vertebrador del sistema sanitario.

La reforma comenzó en 2005 con la creación de las Unidades de Salud Familiar (USF), pero lejos de considerarse un proceso cerrado, el país ha impulsado una segunda ola reformista entre 2023 y 2026 que busca ampliar la cobertura, mejorar el acceso al médico de familia y fortalecer la integración entre niveles asistenciales.

El caso portugués resulta especialmente relevante para España. Ambos países comparten sistemas nacionales de salud (SNS) de inspiración beveridgiana, características demográficas similares y desafíos comunes. Sin embargo, Portugal ha optado por introducir cambios organizativos y de gestión más profundos en atención primaria que los desarrollados hasta ahora en la mayoría de las comunidades autónomas españolas.

Cuando el modelo deja de responder

La reforma portuguesa nace de la paradoja de disponer de un sistema nacional de salud universal, altamente valorado por la ciudadanía y con buenos resultados de salud, pero que enfrenta crecientes problemas de accesibilidad y sostenibilidad. A principios de la primera década del siglo 21, una parte significativa de la población carecía de médico de familia asignado. Los tiempos de espera aumentaban y los servicios de urgencias hospitalarios absorbían una demanda que debería haberse resuelto en atención primaria. La situación se agravó tras la crisis financiera de 2008 y volvió a tensionarse durante la pandemia. A ello se sumó la escasez creciente de médicos de familia y las dificultades para atraer profesionales a determinadas zonas.

La conclusión de los responsables portugueses fue que el problema no podía resolverse únicamente aumentando recursos. Era necesario rediseñar la organización de la atención primaria, otorgar mayor autonomía a los equipos y alinear mejor los incentivos profesionales con los resultados obtenidos. La evidencia internacional también apuntaba en esa dirección: los sistemas con una atención primaria fuerte presentaban mejores resultados en salud, menores costes y menor utilización innecesaria de hospitales.

Una atención primaria más accesible, resolutiva y atractiva

La reforma portuguesa sigue persiguiendo cuatro grandes objetivos: garantizar médico de familia para toda la población, mejorar la accesibilidad, incrementar la capacidad resolutiva y hacer más atractiva la profesión.

El primer objetivo es universalizar el acceso efectivo a la atención primaria.

Aunque el sistema es universal en términos legales, persisten bolsas importantes de población sin médico asignado. La meta fijada por el Gobierno portugués es lograr una cobertura prácticamente completa mediante la expansión de las USF y nuevas fórmulas organizativas.

El segundo objetivo aspira a reducir tiempos de espera y aumentar la capacidad de respuesta de los centros de salud. La accesibilidad ya no se entiende únicamente como disponibilidad de citas presenciales, sino también como capacidad para resolver necesidades mediante canales digitales o consultas no presenciales.

El tercer objetivo es incrementar la capacidad resolutiva de modo que más problemas de salud puedan resolverse en atención primaria sin derivaciones innecesarias al hospital. Esto implica reforzar competencias clínicas, incorporar nuevos profesionales y mejorar la coordinación con especialistas.

Finalmente, la reforma reconoce explícitamente que sin profesionales motivados no existe transformación posible. Por ello incorpora mecanismos de autonomía organizativa, incentivos ligados a resultados y modelos de liderazgo clínico más sólidos para hacer más atractiva la profesión.

La expansión de las Unidades de Salud Familiar

Desde 2005, la medida central de la reforma portuguesa ha sido la creación y expansión de las USF bajo la filosofía de que quienes están más cerca de los pacientes son quienes mejor conocen cómo organizar la atención. Las USF son equipos multiprofesionales de atención primaria con un elevado grado de autonomía organizativa y de gestión.

A diferencia de los modelos tradicionales de centros de salud, las USF disponen de capacidad para organizar agendas, distribuir tareas, definir objetivos y gestionar parte de sus recursos. Los equipos suelen estar formados por médicos de familia, enfermeras y profesionales administrativos que trabajan con una población definida.

En el proceso de extensión, se han desarrollado diferentes modelos de USF. Las denominadas USF Modelo A constituyen la puerta de entrada al sistema y permiten a los equipos adquirir experiencia organizativa. Posteriormente pueden evolucionar hacia las USF Modelo B, que incorporan sistemas más avanzados de evaluación e incentivos ligados al desempeño, incluyendo métricas de accesibilidad, calidad asistencial, prevención y gestión de enfermedades crónicas, y satisfacción de los usuarios. Más recientemente se han definido las USF Modelo C concebidas como una forma innovadora de colaboración con entidades de naturaleza social, cooperativa o privada, como ocurre con las Entidades de Base Asociativa en Cataluña. Su objetivo es permitir la prestación de atención primaria en territorios donde el SNS tenga dificultades para garantizar cobertura suficiente, especialmente en zonas con escasez de profesionales. Este mecanismo de progresión ha permitido combinar innovación y prudencia, evitando cambios bruscos y favoreciendo el aprendizaje gradual.

La reforma también apuesta por ampliar la composición de los equipos. La creciente complejidad clínica y social de la población exige incorporar nuevas competencias y reforzar el trabajo interdisciplinar. Este enfoque permite responder mejor a problemas crónicos, necesidades de salud mental y situaciones de fragilidad.

Las USF portuguesas se encuentran entre las reformas de atención primaria más estudiadas. Diversas evaluaciones han mostrado mejoras significativas en cobertura poblacional, acceso a médico de familia, actividades preventivas, control de enfermedades crónicas, satisfacción profesional y de los usuarios. Además, las mejoras se han obtenido sin incrementos desproporcionados del gasto sanitario, demostrando que la combinación de autonomía organizativa, incentivos y responsabilidad clínica generan ganancias de eficiencia.

Hacia una mayor integración territorial: las Unidades Locales de Salud

La segunda gran transformación ha sido la expansión de las Unidades Locales de Salud (ULS). Las ULS integran bajo una misma estructura organizativa hospitales, centros de salud y otros servicios asistenciales, con el objetivo de superar la fragmentación histórica entre atención primaria y especializada.

Entre 2023 y 2024 Portugal culminó una reorganización que amplió a 39 ULS con una población media de 270.000 habitantes, convirtiéndose en la arquitectura territorial dominante del sistema. Su lógica recuerda a las Organizaciones Sanitarias Integradas o las gerencias territoriales o únicas para la gestión de áreas integradas.

Las nuevas ULS aspiran a producir una segunda ola de beneficios. Aunque todavía es pronto para evaluar plenamente sus resultados, las expectativas incluyen una menor fragmentación asistencial, mejor coordinación entre niveles, menos duplicidades diagnósticas y mayor continuidad de cuidados.

Riesgos y desafíos de implementación

El principal riesgo sigue siendo la escasez de profesionales. Portugal compite con otros países europeos por atraer y retener médicos, enfermeras y otros profesionales sanitarios. La capacidad de expansión de las USF depende directamente de disponer de equipos suficientes.

La autonomía constituye una de las fortalezas del modelo portugués, pero también exige mecanismos sólidos de rendición de cuentas. Un exceso de control burocrático podría desactivar los beneficios del modelo. Por el contrario, una autonomía sin evaluación adecuada podría generar variabilidad injustificada.

Las nuevas ULS reúnen organizaciones que históricamente han funcionado de manera independiente. La integración formal resulta relativamente sencilla, pero la integración real de profesionales, procesos y culturas organizativas diferentes es mucho más compleja.

Otro desafío es el de garantizar que la innovación llegue a todo el territorio. Las zonas urbanas suelen disponer de mayores facilidades para atraer profesionales y desarrollar nuevos modelos organizativos. La reforma deberá asegurar que las áreas rurales o periféricas no queden rezagadas.

Como ocurre en toda reforma sanitaria, los beneficios suelen aparecer más lentamente que los costes políticos iniciales. La continuidad institucional será clave para consolidar los cambios iniciados en un país acostumbrado a los vaivenes del gobierno.

Lecciones para el Sistema Nacional de Salud español

La experiencia reformista portuguesa de los últimos veinte años ofrece valiosas enseñanzas para España.

1. Reforzar la atención primaria requiere algo más que incrementar financiación. Portugal ha demostrado que la organización importa y que otorgar autonomía real a los equipos puede generar mejoras significativas en acceso, calidad y satisfacción profesional.

2. La reforma debe construirse desde los profesionales. Las USF no se impusieron de manera uniforme desde la administración, sino que se desarrollaron mediante un proceso progresivo de adhesión voluntaria y liderazgo clínico.

3. Los incentivos pueden utilizarse para orientar comportamientos sin mercantilizar el sistema. Portugal ha introducido mecanismos de evaluación y reconocimiento profesional compatibles con los principios de un sistema nacional de salud universal.

4. La integración asistencial requiere cambios estructurales. La creación de las ULS muestra que la coordinación entre atención primaria y hospitales difícilmente puede depender únicamente de la buena voluntad de los profesionales, sino que necesita estructuras de gobernanza compartidas.

5. Las reformas sanitarias más exitosas suelen combinar una visión estratégica clara con una implementación gradual. Las transformaciones profundas rara vez se producen mediante grandes leyes o cambios abruptos. Más bien se construyen a través de una sucesión de mejoras organizativas acumulativas, sostenidas en el tiempo y apoyadas por evidencia.

Para España, inmersa en debates sobre el futuro de la atención primaria y la sostenibilidad del SNS, el caso portugués constituye el recordatorio que preservar un sistema sanitario público no significa mantenerlo inmóvil. En ocasiones, la mejor manera de proteger sus valores es reformar profunda y gradualmente la forma en que se organiza y gestiona.