Francia: coordinación profesional y territorial en pro de la accesibilidad

Este es el segundo de una serie de análisis realizados por Tino Martí Aguasca, economista de la salud y secretario técnico del Comité de Evaluación, Innovación, Reforma Operativa y Sostenibilidad del Sistema de Salud (Cairos) de Catalunya, en el marco de la iniciativa 'Reformar para preservar: Sistema Nacional de Salud', promovida por el Comité Editorial de Redacción Médica

Se puede consultar aquí el posicionamiento del Comité Editorial como preámbulo a esta serie de análisis de sistemas sanitarios europeos y el publicado ya acerca del sistema de salud de Alemania

Francia: coordinación profesional y territorial en pro de la accesibilidad

En La France qui tombe (2003), Nicolas Baverez defendía que Francia estaba perdiendo peso económico y político debido a la falta de reformas estructurales debido a la excesiva centralización, los fuertes corporativismos, la desconfianza social del Estado y la resistencia al cambio por parte de todos los actores. Según Baverez, la alternativa a la reforma no es el statu quo sino el declive.

Desde mediados de la década pasada comenzaron a hacerse visibles signos de declive en la sanidad francesa, otrora considerada una de las más sólidas de Europa. Francia dedica el 11,5% de su PIB a la sanidad y mantiene buenos indicadores de salud. Históricamente, el sistema ha combinado una amplia cobertura, altos niveles de satisfacción ciudadana y una densa red de profesionales sanitarios distribuidos por todo el territorio. Sin embargo, en los últimos años han emergido tensiones estructurales que se han traducido en presión sobre los hospitales y crecientes desigualdades territoriales en el acceso a la atención sanitaria.

Varios son los problemas estructurales que afronta hoy la sanidad francesa. En primer lugar, la creciente presión sobre los hospitales. Muchos ciudadanos recurren a los servicios de urgencias por dificultades para acceder a consultas de atención primaria o para encontrar un médico de referencia. Esta situación genera saturación hospitalaria y un uso ineficiente de los recursos. En segundo lugar, la aparición de los denominados “desiertos médicos”. Amplias zonas rurales y algunos barrios urbanos han comenzado a sufrir dificultades crecientes para atraer y retener profesionales sanitarios, especialmente médicos de atención primaria. En tercer lugar, la fragmentación asistencial. La atención a personas mayores, pacientes crónicos o ciudadanos con necesidades complejas requiere una coordinación mucho más estrecha que la existente entre profesionales, dispositivos comunitarios y hospitales.

La estrategia nacional Ma Santé 2022

Ante este escenario, el gobierno francés puso en marcha en 2018 la estrategia Ma Santé 2022, una reforma que posteriormente ha sido ampliada y complementada por nuevas medidas territoriales, digitales y organizativas. A diferencia de otras reformas europeas más centradas en la financiación o en la reestructuración hospitalaria, la apuesta francesa se ha orientado principalmente a reorganizar la atención sanitaria para reducir la presión sobre los hospitales y mejorar la equidad territorial, reforzar la atención primaria como eje organizador de los itinerarios asistenciales y promover nuevas formas de cooperación entre profesionales sanitarios para responder mejor a las necesidades poblacionales.

Estos objetivos reflejan una visión compartida por muchas reformas europeas recientes consistente en desplazar progresivamente el centro de gravedad del sistema desde el hospital hacia la comunidad y desde la atención episódica hacia la gestión integrada de la salud poblacional.

A nivel de organización hospitalaria, la reforma apuesta por una mayor diferenciación funcional entre hospitales y reforzar las redes territoriales de colaboración. En lugar de que todos los centros intenten ofrecer todos los servicios, se promueve una organización más coordinada y basada en complementariedades. Esta orientación busca reducir duplicidades, mejorar la calidad clínica y garantizar la sostenibilidad de la red hospitalaria.

Comunidades de práctica territoriales

Sin duda, la medida más emblemática de la reforma francesa ha sido la expansión de las Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS). Las CPTS son estructuras de coordinación territorial lideradas por profesionales para gestionar de forma colectiva la salud de una población definida. Incluyen de forma voluntaria a médicos de familia, especialistas, enfermeras, farmacéuticos, fisioterapeutas, matronas y otros profesionales. Su objetivo es coordinar la atención sanitaria de una población determinada y organizar respuestas colectivas a los problemas de acceso y continuidad asistencial. Para ello, firman acuerdos con Assurance Maladie, el seguro nacional de salud francés, y reciben financiación en base a la población cubierta y ligada a objetivos territoriales. Estos fondos van destinados a actividades conjuntas, gestores de proyectos, coordinadores asistenciales y sistemas de información.

Las misiones principales de las CPTS incluyen facilitar el acceso a un médico de referencia, organizar la atención urgente no programada, coordinar itinerarios asistenciales para pacientes complejos, desarrollar actividades preventivas, mejorar la calidad y adecuación de la atención, y participar en la gestión de crisis sanitarias.

El crecimiento ha sido extraordinariamente rápido. En apenas unos años Francia ha pasado de experiencias piloto a la consolidación de una red territorial de coordinación de alcance nacional. Las CPTS cubren aproximadamente el 90% del territorio francés, con más de 800 CPTS operativas o en desarrollo que cubre poblaciones de entre 20 y 200 mil habitantes cada una. Allí donde las CPTS han alcanzado mayor madurez, se observan avances en la organización de la atención urgente no programada, la coordinación de pacientes complejos y las actividades preventivas. Las CPTS representan probablemente el ejemplo europeo más avanzado de construcción de estructuras territoriales de coordinación lideradas por profesionales.

Refuerzo de la atención primaria multiprofesional

La reforma también ha impulsado la creación de centros de salud multidisciplinares (Maisons de Santé Pluriprofessionnelles), especialmente en zonas con dificultades de cobertura. Estos centros buscan ofrecer condiciones laborales más atractivas para los profesionales jóvenes, reducir el aislamiento profesional y facilitar el trabajo en equipo.

Paralelamente, Francia ha promovido nuevas formas de delegación competencial, permitiendo que determinadas actividades sean asumidas por enfermeras, farmacéuticos u otros profesionales sanitarios cuando ello mejore la accesibilidad y la eficiencia. Esta redistribución de funciones pretende liberar tiempo médico para actividades de mayor valor añadido y responder a la creciente escasez de profesionales.

Lucha contra los desiertos médicos

La corrección de las desigualdades territoriales constituye uno de los pilares de la reforma. Las autoridades francesas han desplegado múltiples instrumentos para hacerles frente, incluyendo incentivos económicos, apoyo a la instalación de profesionales en zonas descubiertas, fortalecimiento de centros multiprofesionales, desarrollo de la telemedicina y utilización de las CPTS como mecanismos de organización territorial. En lugar de confiar únicamente en incentivos individuales para atraer profesionales, se intenta construir ecosistemas territoriales capaces de hacer más atractiva la práctica clínica y mejorar las condiciones de trabajo.

Sin embargo, los efectos sobre los desiertos médicos siguen siendo limitados. Aunque la coordinación ha mejorado, la escasez estructural de profesionales continúa representando un desafío significativo para numerosos territorios.

La apuesta digital

Otro componente fundamental de la reforma es la digitalización. La principal iniciativa es Mon espace santé, el espacio digital personal de salud de los ciudadanos franceses. Lanzado a escala nacional en 2022, permite almacenar documentación clínica, compartir información sanitaria, acceder a servicios digitales y comunicarse de forma segura con los profesionales.

La adopción ha sido notable. Más del 95% de los ciudadanos disponen de un perfil creado y alrededor de 24 millones de personas lo habían activado a comienzos de 2026. Además, los profesionales y organizaciones sanitarias depositaron más de 420 millones de documentos durante 2025. Más que una simple historia clínica electrónica, Mon espace santé constituye la infraestructura digital sobre la que Francia pretende construir una atención más integrada y centrada en el ciudadano.

Riesgos y desafíos de implementación

Como toda reforma de gran alcance, la experiencia francesa afronta importantes riesgos y desafíos. El primero es la heterogeneidad territorial. No todas las CPTS tienen el mismo grado de desarrollo ni disponen de idéntica capacidad organizativa. Algunas funcionan como verdaderos sistemas territoriales de coordinación, mientras que otras mantienen una actividad más limitada.

El segundo desafío es la sostenibilidad del compromiso profesional. La coordinación requiere tiempo, liderazgo y recursos. Mantener la participación de miles de profesionales constituye una tarea ardua. Más aún cuando persiste la incertidumbre sobre la capacidad de las reformas organizativas para compensar plenamente la escasez de profesionales en determinadas regiones. La coordinación puede mejorar la utilización de los recursos existentes, pero difícilmente sustituye la necesidad de disponer de suficiente capacidad asistencial.

El tercer riesgo es la burocratización. A medida que las estructuras territoriales crecen, existe el peligro de que se conviertan en nuevas capas administrativas alejadas de la práctica clínica cotidiana.

Lecciones para el Sistema Nacional de Salud

La experiencia francesa ofrece varias enseñanzas especialmente relevantes para España.

1. La atención primaria puede fortalecerse no solo mediante más recursos, sino también mediante nuevas formas de organización territorial. Las CPTS muestran cómo la coordinación entre profesionales independientes y organizaciones diversas puede generar capacidad adicional sin necesidad de grandes cambios estructurales.

2. La importancia de construir mecanismos formales de gobernanza poblacional. Francia ha demostrado que es posible crear estructuras territoriales capaces de responsabilizarse de la salud de una población concreta más allá de los límites organizativos tradicionales.

3. La respuesta a las desigualdades territoriales requiere intervenciones organizativas además de incentivos económicos. Los ecosistemas colaborativos pueden resultar tan importantes como las medidas financieras.

4. La salud digital juega un papel estratégico como infraestructura de integración. Mon espace santé ilustra cómo una plataforma nacional puede facilitar la coordinación entre profesionales y empoderar a los ciudadanos.

5. La sostenibilidad futura de los sistemas de salud depende cada vez menos de ampliar hospitales y cada vez más de fortalecer la capacidad de coordinación, integración y resolución de los territorios.

Francia no ha encontrado todavía todas las respuestas, pero su apuesta por las comunidades territoriales de profesionales constituye una valiente reforma para reconstruir la atención sanitaria alrededor de las necesidades de la población y no de las fronteras organizativas.