Rita García, médica e investigadora del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, experta en el impacto de la vitamina D.
Rita García Martínez es médica e investigadora del
Hospital General Universitario Gregorio Marañón; y lidera uno de los primeros estudios prospectivos que evalúan el impacto clínico de la suplementación con
vitamina D en pacientes con cirrosis avanzada. Su trabajo revela no solo
mejoras en la masa y fuerza muscular, sino también
beneficios cognitivos y emocionales que abren la puerta a
nuevas recomendaciones terapéuticas. En esta entrevista con
Redacción Médica, esta experta explica cómo esta intervención nutricional podría redefinir el manejo clínico de una población especialmente vulnerable; y de la realidad de esta vitamina como beneficiosa para la salud.
¿Cuáles fueron las mejoras clínicas y funcionales más relevantes que se observaron tras un año de suplementación con vitamina D en pacientes con cirrosis descompensada?
En la población evaluada, pacientes con cirrosis descompensada y deficiencia demostrada de vitamina D, la suplementación de este micronutriente como parte de una intervención nutricional multifactorial se asoció no solo a una mejoría nutricional, sino que también se constató una mejoría en la fuerza y en la masa muscular atenuando el síndrome de fragilidad. Asimismo, se constató una mejora cognitiva y una disminución de marcadores de inflamación sistémica. Estos beneficios clínicos repercutieron en una mejoría en indicadores de ansiedad y calidad de vida percibida por los pacientes, particularmente en los pacientes frágiles o pre-frágiles.
¿Cómo se relaciona el déficit de vitamina D con la disfunción cognitiva en pacientes con cirrosis avanzada y qué evidencias concretas aporta el estudio al respecto?
La cirrosis descompensada es una enfermedad multisistémica que se caracteriza por una alteración de la regulación del sistema inmune y que se acompaña de una disfunción de mayor o menor intensidad de prácticamente cualquier órgano o sistema. La encefalopatía hepática es una alteración neuropsiquiátrica que aparece con frecuencia en la cirrosis en cuyo desarrollo participa la exacerbación del sistema inmune y la neurotoxicidad por amoniaco, si bien otros mecanismos pueden estar también implicados. Recientemente se ha sugerido en estudios observacionales que la deficiencia de la vitamina D (muy frecuente en estos pacientes) se asocia con la presencia y el desarrollo de la encefalopatía hepática, si bien su papel como potencial agente causal y el mecanismo exacto subyacente permanecen desconocidos.
En nuestra cohorte prospectiva, se estudió la función cognitiva antes y después de la suplementación de la vitamina D (a los 6 y 12 meses). De forma congruente con los hallazgos previos, se objetivó que los pacientes con mayor déficit de vitamina D, presentaban peor puntuación en determinados subtests cognitivos (memoria de trabajo y memoria y aprendizaje). Además, también se observó que aquellos pacientes con mediadores de la inflamación más elevados presentaban también peor puntuación en diferentes índices cognitivos.
Tras la suplementación se observó una mejoría cognitiva, particularmente en la memoria de trabajo. Además, se objetivó que aquellos sujetos con una depleción más profunda de vitamina D tenían un estado proinflamatorio más marcado y una mayor desactivación de esta respuesta inflamatoria tras la suplementación.
Como principal hallazgo en esta área, nuestro trabajo apoya un potencial papel de la deficiencia de la vitamina D en la disfunción cognitiva del paciente con cirrosis descompensada que podría estar mediado por la respuesta inflamatoria sistémica. Además, sugiere una reversibilidad del trastorno cognitivo tras la suplementación.
¿Qué implicaciones tienen estos hallazgos para la práctica clínica habitual en el tratamiento de la cirrosis avanzada? ¿Se recomienda ya la suplementación de forma rutinaria?
Sabemos que la deficiencia de vitamina D es muy frecuente en esta población, y también sabemos que es una población con elevada morbilidad, de hecho, en nuestro estudio el 80% de los pacientes eran pre-frágiles o frágiles. Lo que no es bien conocido es el papel de la vitamina D en esa comorbilidad y el impacto de su suplementación. Nuestra hipótesis de trabajo fue que la deficiencia de la vitamina D podría tener relevancia clínica en esta población en particular y su suplementación podría tener beneficios concretos.
"La deficiencia de la vitamina D se asocia a peores indicadores con gran relevancia clínica"
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En ausencia de datos sólidos, las guías de práctica clínica vigentes en el momento de diseñar este estudio sugerían identificar y tratar la deficiencia de la vitamina D en pacientes con cirrosis descompensada por ser una población de alto riesgo de deficiencia y con elevada morbilidad. No obstante, ésta era una recomendación poco robusta por la falta de información apropiada y quizá por ello, la suplementación con vitamina D no era un hecho generalizado en la práctica clínica.
Nuestros hallazgos apoyan que la deficiencia de la vitamina D se asocia a peores indicadores con gran relevancia clínica como la sarcopenia y la disfunción cognitiva y que la suplementación se correlaciona con mejoría en la fragilidad y el rendimiento cognitivo lo que reforzaría las recomendaciones de las guías clínicas.
Dado que se trata de estudios observacionales, ¿qué limitaciones metodológicas reconocen los autores, y qué pasos serían necesarios para confirmar los resultados mediante estudios más sólidos?
El diseño de nuestro estudio presenta limitaciones relacionadas con su carácter observacional y el tamaño muestral. Aunque un ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo sería un diseño más adecuado para demostrar
el impacto del tratamiento con vitamina D en estos pacientes, sería difícil de realizar por varias razones. Por una parte, dada la alta prevalencia de hipovitaminosis D en pacientes con cirrosis descompensada (próxima al 100%), no sería fácil encontrar un grupo de pacientes con descompensación de la cirrosis sin deficiencia que pudiera actuar como control (grupo sin tratamiento). Por otra parte, aleatorizar a un paciente con cirrosis descompensada y deficiencia de vitamina D al grupo control (sin tratamiento) podría suponer un problema ético. Estos son pacientes con alto riesgo de descompensación y morbimortalidad a los cuales se les podría estar privando de un beneficio que obtendrían sin la aleatorización. Además, un ensayo aleatorizado dirigido a investigar el impacto en variables clínicas robustas como la aparición de nuevas descompensaciones implicaría un tiempo de tratamiento prolongado para asegurar la corrección de la hipovitaminosis y un período de seguimiento y un tamaño de muestra suficientes para encontrar diferencias entre los grupos. Este diseño podría suponer un riesgo inasumible para el grupo control.
Por estos motivos, y dado que en la práctica clínica en nuestros centros, ya se hacía suplementación en caso de identificarse la deficiencia, se llevó a cabo un diseño observacional prospectivo. Si bien este diseño presenta limitaciones, también proporciona información sobre los beneficios observados según el estado basal de vitamina D. Asimismo, el diseño observacional prospectivo antes y después de la suplementación en la práctica clínica habitual permite comparar al paciente consigo mismo. De esta manera, el paciente actúa como paciente y como individuo control.
Por otra parte, el número de individuos investigados ha sido relativamente pequeño, lo cual también disminuye la capacidad de encontrar un impacto clínico significativo. De hecho, no se han encontrado diferencias en algunas variables investigadas como las infecciones o caídas. Sin embargo, este es el primer estudio prospectivo que evalúa el impacto de la suplementación con vitamina D en la inflamación sistémica de bajo grado, en la cognición y en el síndrome de fragilidad en esta población concreta y que muestra beneficios. Serían deseables estudios de mayor tamaño o diseño más robusto, ya que podría confirmar y encontrar un mayor impacto en eventos clínicamente relevantes.
¿Hasta qué punto se corre el riesgo de sobredimensionar el papel de la vitamina D como "solución para todo", cuando en realidad su eficacia parece depender del contexto clínico específico, como el caso de la cirrosis avanzada?
La intervención terapéutica ha de obtener un balance riesgo-beneficio favorable. Al extrapolar una determinada intervención a una población diferente o con un problema médico distinto, es probable que el beneficio clínico no se replique. Creemos que las intervenciones han de venir respaldadas por la información científica adecuada en la población de estudio a la que se dirige y de acuerdo con unos objetivos determinados. De lo contrario, no se puede asegurar un resultado beneficioso y es posible que surjan riesgos y efectos inesperados.
Nuestro estudio se centra en una población concreta, con alto riesgo de déficit nutricional y además riesgo elevado de eventos clínicos adversos. Nuestro trabajo sugiere que, en este escenario, la suplementación con supervisión médica tiene un impacto positivo. Sin embargo, los resultados pueden diferir dependiendo del contexto y creemos que cada situación concreta debe evaluarse de manera específica y con la metodología adecuada.
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