Elías Ortiz, ginecólogo.
De 'aguántalo' a '¿qué necesitas?': Ginecología revisa el dolor en sus procedimientos
El ginecólogo Elías Ortiz reclama protocolos concretos para garantizar el acceso real a opciones analgésicas en procedimientos como el DIU, las biopsias o las histeroscopias
El dolor en los procedimientos ginecológicos ha dejado de ser un asunto secundario para convertirse en un tema central en la conversación sanitaria. Inserciones de DIU, biopsias endometriales, histeroscopias o polipectomías son intervenciones breves, realizadas a diario en consultas, pero cada vez más mujeres expresan que su experiencia no es la mejor. En este contexto, las sociedades científicas han comenzado a revisar las guías internacionales, reconociendo que el dolor asociado a estas técnicas ha sido históricamente infravalorado. Así, Elías Ortiz, ginecólogo y presidente de la Sección de Anticoncepción de la Sociedad Española de Ginecología (Sego), defiende protocolos concretos que tengan en cuenta la variabilidad entre mujeres, aunque advierte que hay una discordancia entre las recomendaciones de las nuevas guías y la capacidad real del sistema sanitario para aplicarlas de forma homogénea.
Aunque es cierto que la percepción del dolor es heterogénea. En sus palabras, "hay pacientes que toleran estos procedimientos con una molestia leve o moderada y otras que experimentan un dolor intenso, incluso aunque técnicamente el procedimiento sea sencillo y breve". Esta variabilidad se acentúa cuando se manipula el cérvix o se distiende la cavidad uterina, dos momentos especialmente sensibles.
Durante años, explica, los profesionales han tendido a infravalorar ese dolor porque suelen medir la dificultad técnica o la duración del procedimiento, mientras que la paciente vive una experiencia completamente distinta. El documento recoge un dato revelador: en estudios sobre inserción de DIU, "el dolor máximo medio valorado por las pacientes fue de 64,8 sobre 100, mientras que los profesionales lo estimaron en 35,3".
Dolor infravalorado y guías en revisión
Las guías internacionales han comenzado a reconocer esta discrepancia. El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda discutir con todas las pacientes las opciones disponibles para controlarlo. Ortiz coincide en que el espectro es amplio y que no puede predecirse con fiabilidad dónde se situará cada mujer. Por ello, considera que el enfoque debe centrarse en anticipar qué partes del procedimiento son potencialmente dolorosas y ofrecer alternativas antes de comenzar.
En este punto, Nicolás Brogly, vicepresidente de la sección de Obstetricia de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (Sedar), confirma que las recomendaciones del ACOG han puesto de manifiesto que "el dolor puede estar infravalorado e infratratado en un número significativo de casos, a pesar de que disponemos de técnicas que pueden mejorar sustancialmente el confort de las pacientes". El portavoz recuerda que muchas de estas intervenciones "son sencillas, no requieren necesariamente la participación de un anestesiólogo y pueden formar parte de la práctica habitual de los ginecólogos, siempre que exista una adecuada formación".
Procedimientos especialmente sensibles y variabilidad entre mujeres
Ortiz identifica como especialmente susceptibles de generar dolor significativo todas las técnicas que implican manipulación cervical o instrumentación de la cavidad uterina. "Inserciones de DIU con paso dificultoso por el orificio cervical, biopsias endometriales, histeroscopias que pasan de diagnósticas a terapéuticas, polipectomías, miomectomías, dilataciones cervicales o aspiraciones uterinas" son algunos de los procedimientos que requieren mayor atención.
En el caso de la histeroscopia, recuerda que la diferencia entre una vaginoscopia diagnóstica con instrumental fino y una intervención con resección o dilatación puede ser enorme. Por ejemplo, el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos (RCOG) ha documentado que, aunque la mayoría de las pacientes toleran adecuadamente la histeroscopia ambulatoria, un tercio de las mujeres en una encuesta británica de más de 5.000 participantes calificó el dolor por encima de 7 sobre 10.
La Sedar coincide en que existen perfiles de mayor riesgo. "Hay pacientes con antecedentes de dolor pélvico crónico, endometriosis, sensibilización al dolor, experiencias previas muy dolorosas o ansiedad marcada que pueden beneficiarse de estrategias analgésicas o anestésicas más avanzadas", explica Brogly. Identificar estos casos antes del procedimiento, añade, evitaría experiencias negativas y permitiría planificar un abordaje más seguro y adaptado.
Normalizar la anestesia local y garantizar circuitos seguros
El manejo del dolor, según Ortiz, debe comenzar con una información clara y realista: "Explicar qué va a notar la paciente, cuánto durará el procedimiento y establecer que se puede parar si el dolor es excesivo reduce la sensación de indefensión". A partir de ahí, existen diferentes escalones analgésicos, desde analgesia oral hasta anestesia tópica o infiltración local. En la inserción del DIU, la evidencia más reciente favorece determinadas formas de lidocaína tópica o el bloqueo paracervical, mientras que los antiinflamatorios previos no han demostrado reducir de manera consistente el dolor del momento de la inserción. En biopsia endometrial, los anestésicos tópicos y los AINE sí han mostrado beneficio, y en histeroscopia diagnóstica se recomienda utilizar técnicas lo menos traumáticas posibles, reservando la anestesia local para procedimientos que anticipen dilatación o intervención.
Ortiz insiste en que, en el caso del DIU, le parece "perfectamente razonable normalizar la disponibilidad de anestesia local, por ejemplo anestesia cervical tópica o bloqueo paracervical, explicando previamente ventajas, inconvenientes y limitaciones". No se trata, aclara, de medicalizar en exceso procedimientos que muchas mujeres toleran bien, sino de garantizar que exista una opción real para quienes la necesitan o la desean.
En la misma línea, la Sedar añade que el objetivo no es "anestesiar más, sino tratar mejor el dolor e individualizar la atención". Cuando se anticipa la necesidad de sedación profunda, anestesia regional o anestesia general, "es indispensable realizar estas intervenciones en un entorno adecuadamente equipado y con la participación de un anestesiólogo". La creación de circuitos multidisciplinares, señala, permitiría "indicar las técnicas de analgesia o sedación más adecuadas para procedimientos más dolorosos o para pacientes con mayor riesgo".
Barreras organizativas junto a la brecha entre guías y práctica real
Ortiz identifica también barreras que dificultan la incorporación sistemática de analgesia: "Una cultura médica que ha normalizado determinados grados de dolor, la heterogeneidad de la evidencia científica, limitaciones organizativas como tiempo de consulta o disponibilidad de anestésicos, y la falta de formación específica en bloqueos cervicales o manejo del dolor en procedimientos ambulatorios". A ello se suma la dificultad de garantizar que todas las opciones estén realmente disponibles en todos los centros.
Respecto a la actualización de las guías, considera que el cambio "ya está en marcha". Así, enumera que las recomendaciones de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de 2024, la actualización del RCOG sobre histeroscopia ambulatoria de 2024 y el consenso del ACOG de 2025 sitúan el manejo del dolor en el centro de la toma de decisiones. Sin embargo, advierte que "actualmente la discrepancia empieza a ser menos entre las guías y las pacientes y más entre lo que dicen las nuevas guías y nuestra capacidad real para aplicarlo de manera homogénea".
Brogly coincide en la necesidad de avanzar hacia recomendaciones multidisciplinares europeas o españolas que definan qué estrategias analgésicas pueden utilizarse de forma segura en consulta, qué pacientes presentan mayor riesgo y qué procedimientos requieren soporte anestésico. "El objetivo no debería ser medicalizar todos los procedimientos, sino ofrecer a cada mujer el nivel de analgesia, sedación o anestesia que necesita", afirma.
El mensaje final de Ortiz es claro: el dolor en los procedimientos ginecológicos no debe considerarse "inevitable ni banal". Debe anticiparse, explicarse con realismo y abordarse con alternativas basadas en la evidencia, adaptadas tanto al procedimiento como a las preferencias y características de cada mujer. Mientras, Brogly coincide en que este enfoque "puede contribuir a reducir una brecha de género todavía existente en el reconocimiento y tratamiento del dolor" y avanzar hacia una atención más humana, segura y centrada en la paciente.
