Rebeca Mondéjar, especialista en Oncología Médica en el Área de Tumores Digestivos del Hospital Universitario de la Princesa.
El fármaco oral que desafía la historia del cáncer de páncreas: "No conseguíamos dar en la diana"
La aprobación en EEUU de la primera terapia dirigida marca un cambio de paradigma en una enfermedad donde la quimioterapia era la única opción
Durante años, el cáncer de páncreas ha sido uno de los grandes desafíos de la Oncología: pocos tratamientos y un pronóstico especialmente duro para los pacientes. Ahora, por primera vez, una terapia dirigida abre una vía diferente y ofrece una esperanza que hasta hace poco parecía muy difícil de alcanzar. La aprobación en Estados Unidos un fármaco oral que actúa sobre una de las principales alteraciones que impulsan estos tumores. Esto marca, según Rebeca Mondéjar, especialista en Oncología Médica en el Área de Tumores Digestivos del Hospital Universitario de la Princesa, "un hito" al ser el primer tratamiento que demuestra aumento de supervivencia global en una población definida por biomarcador en este tipo de tumor, lo que puede suponer "un cambio de paradigma" en el abordaje de esta enfermedad.
El contexto científico explica la magnitud del avance. Más del 90 por ciento de los adenocarcinomas pancreáticos presentan mutaciones en KRAS -un gen que produce una proteína encargada de regular el crecimiento, la división y la muerte de las células sanas-, especialmente en la variante G12, una diana conocida pero históricamente inaccesible. Durante años se intentó bloquearla sin éxito. "Sabíamos el proceso por el que teníamos que conseguir el fármaco, pero no conseguíamos dar en la diana", recuerda Mondéjar. La llegada de un inhibidor oral capaz de actuar sobre esa alteración molecular rompe una inercia de décadas y abre una etapa inédita en un tumor donde la quimioterapia ha sido prácticamente la única opción.
Impacto clínico: supervivencia, síntomas y calidad de vida
La aprobación estadounidense se sustenta en datos "muy impactantes". El estudio clínico muestra que "la supervivencia se duplica", situándose en torno a los 13,2 meses con frente a 6,7 meses con la quimioterapia estándar. Aunque la especialista insiste en que "no se trata de un tratamiento curativo" y subraya que el impacto va mucho más allá de las cifras. En un tumor donde la segunda línea era sinónimo de ausencia de alternativas, disponer de una terapia dirigida transforma la experiencia del paciente y la práctica clínica.
Mondéjar, también profesora asociada de la Cátedra de la Universidad Autónoma de Madrid-Fundación Instituto Roche de Medicina Personalizada de Precisión, destaca especialmente la "mejora en calidad de vida". El retraso de síntomas "tan limitantes" como "el dolor, el deterioro y otros síntomas" cambia la vivencia de la enfermedad: "Implica sentirse menos enfermo". Además, la toxicidad, centrada en piel y mucosas, es manejable y no introduce perfiles inesperados, lo que facilita su integración en la práctica clínica. Para la especialista, el avance es tan significativo que "da la vuelta a la tortilla completamente" al escenario del cáncer de páncreas y permite que muchos pacientes pasen de recibir quimioterapia a ser tratados con una terapia diana.
La diferencia entre Estados Unidos y Europa: la cuestión de las mutaciones
Aun así, es cierto que el contexto regulatorio añade complejidad. La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) ha aprobado el fármaco sin restringir su uso a pacientes con mutación en KRAS, lo que amplía el acceso más allá del diseño original del ensayo. Sin embargo, Mondéjar advierte que esta decisión abre una pregunta clave: ¿Beneficia realmente a todos los pacientes o solo a aquellos con mutación G12? El estudio se diseñó y calculó estadísticamente para la población mutada, y aunque los resultados globales son positivos, el número de pacientes sin mutación incluidos es demasiado pequeño para extraer conclusiones sólidas. "En ese otro subgrupo no podemos concluir nada", señala.
En este contexto, Europa ya ha dado un primer paso. Las guías de la Sociedad Europea de Oncología Médica (Esmo) posicionan el fármaco en segunda línea exclusivamente para pacientes con mutación. La Agencia Europea de Medicamentos (EMA), que actualmente evalúa el medicamento, podría seguir esa misma línea. Si lo hace, la indicación europea será más restrictiva que la estadounidense. "Habrá una diferencia de criterio", reconoce Mondéjar, aunque insiste en que, por ahora, cualquier afirmación es especulativa. Lo que sí parece claro es que, si la EMA opta por limitar el uso a pacientes mutados, España aplicará esa indicación, como ocurre habitualmente.
Tiempos de llegada a España y vías de acceso
El cambio que vislumbra Mondéjar puede ser todavía mayor si los resultados actuales se confirman en fases más tempranas de la enfermedad. Y es que ya existen ensayos que estudian el tratamiento en primera línea y en pacientes cuyos tumores han sido operados, explica la oncóloga. De confirmarse su eficacia en estos escenarios, cree que "cambiará un poco la dinámica de los ensayos clínicos". De esta forma, el objetivo sería salir del escenario de "quimioterapia para todos" y avanzar hacia un modelo en el que las alteraciones moleculares determinen cada vez más el tratamiento.
Pero, otra cuestión es cuándo llegará realmente el tratamiento a los pacientes españoles. Lo que está claro es que no será inmediato. Mondéjar detalla el proceso regulatorio: la EMA no aprueba, sino que emite un informe positivo y la aprobación formal corresponde a la Comisión Europea, que suele resolver en un plazo de semanas o hasta dos meses. El verdadero retraso aparece después, en la financiación nacional. “Normalmente pasa tiempo, hablamos de más de seis meses o más”, explica. En la práctica, el acceso real podría tardar alrededor de un año o más si se sigue el ritmo del resto de fármacos. Hasta entonces, los oncólogos solo podrán recurrir a vías excepcionales como el uso compasivo o los programas de acceso expandido, dependiendo de las condiciones establecidas y de la disponibilidad del medicamento.
La especialista insiste en que el cambio es estructural. En un paciente con cáncer de páncreas metastásico que ha recibido una primera línea de quimioterapia y presenta la mutación para la que el tratamiento ha demostrado mayor evidencia, la estrategia terapéutica podría cambiar radicalmente. “Ya no te plantearías poner una quimioterapia. Es justo un cambio en las vías”, señala."Un paciente en segunda línea con mutación, a día de hoy, debería recibir este tratamiento. No te plantearías poner quimioterapia".
