La Fe multiplica por 7 la supervivencia en cáncer de colon con trasplante

El Hospital Universitari i Politècnic La Fe, epicentro de la investigación Trasmetir, ha sido clave en el impulso de una nueva indicación de trasplante hepático para determinados casos de metástasis hepáticas de cáncer colorrectal irresecables. Tras el aval de la Sociedad Española de Trasplante Hepático (SETH) y de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), esta opción terapéutica se incorpora ya a la práctica clínica bajo criterios muy restrictivos y un seguimiento exhaustivo. Eva Montalvá Orón, responsable del estudio y jefa clínica de la Unidad Hepatobiliopancreática de La Fe, desgrana en esta entrevista para Redacción Médica las claves científicas, clínicas y organizativas de un cambio de paradigma que podría elevar la supervivencia a cinco años por encima del 70 % en pacientes seleccionados, al tiempo que mantiene el equilibrio en la disponibilidad de órganos y la equidad entre indicaciones.

¿Qué implicaciones clínicas y éticas supone incorporar el trasplante hepático como alternativa terapéutica en pacientes con metástasis hepáticas de cáncer colorrectal irresecables, frente a los enfoques tradicionales de quimioterapia?

Actualmente la quimioterapia es la opción de tratamiento en casos de enfermedad metastásica de cáncer colorrectal avanzada, con porcentajes de supervivencia del 10 % a los 5 años. El trasplante hepático se incorpora a la estrategia de tratamiento para un grupo seleccionado de pacientes, que cumplen unos requisitos estrictos y algunos estudios recientes ofrecen datos de aumento de la supervivencia estimada por encima del 70 % a los 5 años en estos casos. A pesar de los buenos resultados oncológicos, hay que tener en cuenta las complicaciones derivadas del trasplante y que todavía la experiencia es corta en número de casos trasplantados y en tiempo de seguimiento para esta indicación.

Quiero destacar que esta indicación solo es posible para un grupo de casos seleccionado. No todos los pacientes son candidatos porque por las características de su enfermedad, el trasplante sería contraproducente.

¿Hasta qué punto los resultados preliminares del estudio Trasmetir justifican la extensión de la indicación fuera del contexto de ensayo clínico, y qué desafíos plantea el seguimiento a medio y largo plazo en la práctica asistencial?

Los resultados preliminares del estudio TRASMETIR están en línea con las pocas series publicadas a nivel internacional. Hasta ahora solo podemos evaluar la seguridad y la factibilidad de la indicación.

Con estos resultados no podemos dejar de ofrecer esta opción de tratamiento a los pacientes y, asumiendo las recomendaciones de la SETH (Sociedad Española de Trasplante Hepático), se continuará con esta indicación siguiendo exactamente los mismos criterios restrictivos del estudio. Además, se ha establecido un comité de seguimiento conjunto integrado por el comité del estudio TRASMETIR, la SETH y la ONT, que seguirá velando por el cumplimiento de estos criterios y auditando esta nueva indicación de trasplante.

Mientras tanto, el estudio continúa en su fase de seguimiento a largo plazo para ver cuáles son los resultados oncológicos en términos de recidiva, supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global (objetivo primario) con la colaboración de las unidades de hepatología, cirugía y oncología de cada centro.

¿Qué criterios de inclusión podrían afinarse o ampliarse en el futuro a la luz de la experiencia acumulada en los 34 trasplantes ya realizados y del seguimiento activo por parte del comité de vigilancia?

Aún no podemos pensar en ampliación de criterios. Los criterios oncológicos han de ser muy estrictos para seleccionar a los pacientes que realmente se pueden beneficiar del trasplante hepático. No olvidemos que el trasplante en sí es una técnica quirúrgica que tiene complicaciones y mortalidad y que, además, es nuestra responsabilidad garantizar unos resultados óptimos porque se requiere de injertos hepáticos que son un bien finito y, por tanto, las indicaciones deben estar bien justificadas.

¿Cómo se integra esta estrategia terapéutica con las líneas actuales de medicina personalizada en oncología y qué papel juegan los biomarcadores genéticos en la selección de candidatos al trasplante?

El trasplante hepático supone la máxima expresión de la extirpación de la enfermedad metastásica hepática y desde hace años sabemos que la curación de la enfermedad del cáncer de colon metastásico requiere de la combinación de quimioterapia y extirpación quirúrgica. El trasplante está indicado sólo en aquellos pacientes en los que no se puede extirpar la enfermedad y cada caso es distinto, por el número de metástasis, su localización y por la respuesta a la quimioterapia. Por tanto, cada paciente se debe estudiar de forma individual; cada caso es único y diferente a los otros.

Por otra parte, los biomarcadores genéticos son imprescindibles en la toma de decisiones. Hay mutaciones genéticas que indican peor pronóstico de la enfermedad, como la mutación de una variante del gen B-raf y, en estos casos, el trasplante está contraindicado.

La decisión de trasplantar a un paciente por metástasis de cáncer colorrectal es de las más complicadas que existe porque hay que considerar muchas variables, y una de las más complicadas es decidir si la enfermedad hepática es resecable. Además, debe transcurrir un tiempo lo suficientemente largo desde el diagnóstico y debe de haber respuesta a la quimioterapia. Por otra parte, el estudio para descartar enfermedad extrahepática debe ser exhaustivo antes y durante la intervención quirúrgica.

¿Qué impacto podría tener esta nueva indicación sobre la disponibilidad de órganos a largo plazo y qué medidas serían necesarias para asegurar un equilibrio justo con otras indicaciones más consolidadas?

Es aún pronto para determinar cuántos pacientes podrían beneficiarse de esta indicación de trasplante. De hecho, el número de pacientes evaluados y la inclusión de casos en el estudio ha ido en progresión ascendente desde su inicio hace tres años.
Establecer una nueva indicación de trasplante hepático es un proceso que debe ser controlado desde el principio. Con esta nueva indicación, los grupos españoles lo hemos hecho muy bien siguiendo las recomendaciones de la SETH, seleccionando y controlando todos los casos con indicación de trasplante, en el marco del estudio TRASMETIR donde un único equipo multidisciplinar evaluaba todos los casos independientemente del centro del que procedieran, para obtener el visto bueno al trasplante. A partir de ahora, una vez cerrado el reclutamiento de casos en el estudio, cada centro será responsable de la inclusión de casos, pero seguirá habiendo una comisión que revise periódicamente el cumplimiento de los criterios en cada paciente incluido en lista de espera para que el trasplante sea beneficioso y para evitar precisamente un desequilibrio con respecto a otras indicaciones.

En España, gracias a la labor de la ONT, a la experiencia de todos los grupos de trasplante, y a la generosidad de las familias de los donantes, disponemos en general de unas listas de espera cortas y de unos programas transparentes y eficaces para que se trasplanten antes los pacientes que más lo necesitan, independientemente de su indicación.