Autonomía de gestión de los hospitales: ¿sueño, espejismo o némesis?

Autonomía de gestión de los hospitales: ¿sueño, espejismo o némesis?

Opinión de José Ramón Repullo Labrador, profesor emérito de la Escuela Nacional de Sanidad y vocal del Comité Editorial de Redacción Médica

La agenda reformista del SNS

Todos los recetarios de reformas lo señalan como fundamental: otorgar personalidad jurídica a los hospitales públicos de gestión directa y crear un amplio espacio de autonomía de gestión.

También se prescribe: poner en marcha órganos colegiados de gobierno; profesionalizar la dirección a través de procesos selectivos abiertos, transparentes y competitivos; promover la eficiencia y la calidad a través de contratos de gestión; financiación plurianual, rendición de cuentas y asignación de bonificaciones o penalizaciones económicas en función del desempeño; ensayar modelos de descentralización a las unidades de gestión clínica; desarrollar los acuerdos de gestión con los servicios y unidades clínicas; realizar un seguimiento por cuadro de mandos y publicidad de los resultados para promover la competencia por comparación…

Esta es la música que suena desde el “Informe Abril de 1991”, materializadas en experiencias de contratos programa y en iniciativas de gestión clínica en los años 90. También en innovaciones organizativas pioneras como fundaciones, empresas, entes públicos y consorcios, (las llamadas “nuevas” formas de gestión).

Casi 30 años después, en 2020, la Comisión de Reconstrucción Social y Económica tras la COVID insiste en el camino de promover un cambio radical en el modelo clásico de gestión directa administrativa, a favor de esta línea de la autonomía de gestión y los modelos públicos emprendedores.

Ascenso y caída de las nuevas formas de gestión

Desde el inicio de este siglo, y de forma inexplicable, observamos cómo se van desinflando los pocos procesos reformistas iniciados: en Galicia, Madrid, Rioja, Baleares, Andalucía…

Es necesario hacer una aclaración: Valencia y Madrid optaron por una ruta en apariencia parecida, pero en realidad muy diferente: la colaboración público-privada “de bata blanca”, que suponía la externalización del aseguramiento de una población a una entidad privada con el pago de un per-cápita anual. Sin entrar en la discusión de estos modelos concesionales, lo cierto es que suponen una negación del propósito reformista de la gestión pública directa: los políticos abdican de su responsabilidad en el gobierno de la provisión de servicios, y buscan deshacerse de su implicación centrifugándosela a un tercero. Por lo tanto, las externalizaciones tipo “Alzira” no son nuevas formas de gestión pública, sino más bien nuevas formas de NO-GESTIÓN de lo público con financiación pública garantizada.

Y, según avanza el Siglo XXI, las nuevas formas de gestión van siendo absorbidas por el modelo dominante de gestión directa administrativa. Diferentes lugares; distintos partidos gobernantes, contextos variados… pero el mismo proceso de regresión de la innovación organizativa hacia el modelo convencional.

¿Qué razón o razones justifican este proceso discreto pero imparable? Cabrían dos hipótesis: que las experiencias innovadoras no fueran generalizables y se marchitaran en su existencia singular; o que las poderosa administraciones de hacienda y función pública fueran yugulando silenciosamente los nuevos modelos en beneficio de su propio margen de poder y discrecionalidad.

Unos modelos que se agotan al no generalizarse

La primera hipótesis es posible: las nuevas formas de gestión se aplicaron en gran medida a centros de nueva creación, de tamaño medio o pequeño, y aprovechando los grados de libertad que otorgaba la puesta en marcha desde el inicio. Sin embargo, nadie se atrevió con los grandes hospitales, donde la estructura de poder clínico y burocrático estaba articulada desde hacía décadas, y se podían anticipar grandes resistencias al cambio.

Incluso es posible que se utilizaran como coartada política para el inmovilismo en la red sanitaria principal: con los nuevos hospitales de modelo emprendedor se satisface a las poblaciones locales y se obtiene un sello de modernidad gerencial; y de paso se evita enfrentarse a los verdaderos retos de reformar la red asistencial. Mientras tanto, son los “grandes transatlánticos” los que nutren y abastecen a las “lanchas rápidas” recién creadas (enviando especialistas cuando es necesario, y recibiendo pacientes complejos cuando procede e incluso cuando no procede tanto).

Cabría aventurar que no se diseñó una estrategia para escalar el modelo y generalizarlo. Por el contrario, las ocasiones de migrar hacia una laboralización del personal en el conjunto del SNS se dejaron pasar: con la OPE extraordinaria de 2001 (Ley 16/2001), y con la estabilización de 2021 (Ley 20/2021) se consolidó el modelo estatutario que nos aproximó al ámbito funcionarial y que ha complicado el avance hacia modelos de gestión emprendedores.

Cuando se para una bicicleta es difícil evitar la caída. Si estos nuevos modelos de gestión buscaban resolver un problema puntual (abrir nuevos centros con mayor facilidad y rapidez), la generalización de los modelos no estaba en su diseño. Su crecimiento sólo podía conducir en el corto plazo a la dualización de la red sanitaria (como en la red paralela de hospitales-empresa pública y de alta resolución en Andalucía); y entonces la caída era difícilmente evitable, y la “regresión a la media” imparable: gestión directa administrativa y modelo estatutario convencional para todos.

Cabría decir algo parecido, en lo que se refiere a la generalización del diseño, sobre las “EBAS” catalanas (Entidades de Base Asociativa) para Atención Primaria; pero es un tema algo diferente que no procede tratar aquí. La paralización de la innovación organizativa en Atención Primaria es un fenómeno también digno de otra reflexión. 

Quizás fue Osakidetza (el servicio vasco de salud) el que introdujo una innovación organizativa más amplia e inclusiva, constituyéndose como ente público de derecho privado: en vez de permitir el uso del derecho privado por unos pocos hospitales innovadores, asumió estas competencias para el conjunto de la red sanitaria. Pese a que las condiciones favorables de la autonomía y financiación foral no son generalizables, este sigue siendo un modelo interesante para estudiar y ensayar.

Hacienda: un adversario poderoso en la sombra

La segunda hipótesis es más robusta y directa: la autonomía de gestión a los centros proveedores no es neutra: hay una suerte de “juego de suma cero” (lo que gana uno lo pierde otro). Veamos un ejemplo:

• Un hospital-fundación o empresa pública recibe la financiación pública pactada por “doceavos” (1/12 cada mes); y elabora su estrategia de gestión económico-financiera; por ejemplo, puede hacer un concurso de suministros para guantes o para material de diálisis, y obtener una ventaja económica por el “pronto-pago” (abona en fecha temprana a las empresas), ya que es una decisión que depende del propio hospital.
• Sin embargo, un hospital público de gestión directa administrativa no tiene la competencia pagadora: tiene un presupuesto, hace concursos, pero el pago ha de tramitarse a través de la hacienda autonómica; y es ésta la que finalmente decide en qué momento satisface la deuda con el suministrador según su propia conveniencia. Por lo tanto, las empresas deben subir precios para cubrirse de los retrasos de pago; y los gestores del hospital han de soportar la incertidumbre de no saber cuándo se va a liquidar una deuda.

Como la sanidad supone entre el 30 y el 40% de todo el gasto de las CCAA, podemos imaginar las implicaciones que para los Consejeros de Hacienda puede tener dejar de controlar una parte tan importante del flujo de gastos. Pueden tolerar que algunos pequeños centros tengan autonomía de gestión (son cantidades menores), pero su oposición es radical a que dichos modelos se generalicen.

La aprobación del presupuesto anual genera una estructura económica donde los gastos e ingresos se organizan jerárquicamente en capítulos, artículos, conceptos y subconceptos; las autoridades económicas retienen buena parte de las autorizaciones para cambiar fondos de un cajoncito a otro; la subdivisión presupuestaria se torna en fragmentación, y genera una enorme disfuncionalidad cuando se quieren gestionar servicios complejos.

Hay, por lo tanto, una serie de sesgos por conveniencia o pulsión de control de las haciendas, que alteran la funcionalidad en la gestión de la sanidad. No añaden valor, sino que lo restan, y deberían ser impugnadas dentro de la necesaria modernización de la gestión pública.

No se trata de hacer una crítica fácil a “los de hacienda”; su misión es ingrata y compleja, y son objeto de muchos improperios por desatender y frustrar las peticiones de financiación de todos los sectores. Por otra parte, su acostumbramiento secular a las críticas les hace inmunes. Pero, desde una perspectiva modernizadora de la gobernanza, su función no debería limitarse a ajustar ingresos y gastos, a racionar las asignaciones o a racanear los pagos. Su responsabilidad incluye la promoción de la eficiencia en las instituciones y políticas públicas. Las nuevas formas de gestión han demostrado que incrementan la eficiencia productiva (capacidad de convertir recursos en actividad asistencial): Así, la dotación de personalidad jurídica del hospital aumenta en 11,14 puntos su eficiencia técnica pura (1).  Y este hecho debería promover su interés por buscar fórmulas de evaluación y generalización del modelo. Además, desde la perspectiva económica, las estrategias de sostenibilidad interna (más valor por el dinero empleado) son una fuente importante de generación de recursos y financiación que interesa a todos, y debería interesar particularmente a la hacienda pública: más autonomía con más flexibilidad permite mayor eficiencia.

Añadamos a esto el efecto de la llegada de las nuevas tecnologías digitales que, como en el resto de los sectores productivos, van a generar también un importante aumento de la eficiencia en la prestación de servicios de salud. Pero eso solo será posible si se incorpora en nuevos modelos de gestión que proporcionen la necesaria flexibilidad para la adaptación de los procesos a la digitalización. Desde el ámbito de la economía y la hacienda no se puede ignorar este hecho, y mucho menos seguir dificultando la innovación organizativa que es precondición del cambio.

Lo llamativo es que el poder obstruccionista de las autoridades económicas se ejerce en la sombra: son los Consejeros de Sanidad los que han de dar la cara y responder por los problemas y disfuncionalidades de su sector… sin mostrar que sus manos están atadas, y que son otros actores los que condicionan su capacidad de movilizar y gestionar recursos.

Función Pública: un aliado contra la reformas descentralizadoras

El papel de Función Pública es también refractario a la descentralización; según el régimen estatutario se ha ido acercando al esquema funcionarial (influido por el Estatuto Básico del Empleado Público de 2007, y su texto refundido de 2015), las Consejerías de Función Pública han adquirido protagonismo, en detrimento de los responsables de recursos humanos de las redes sanitarias y los centros asistenciales.

El control y gestión de efectivos acaba tornándose con frecuencia en la imposición de autorizaciones que retrasan y condicionan la agilidad de la gestión del personal; también son un obstáculo para reformas de mayor calado como los sistemas abiertos y permanentes para la substitución por concursos locales de méritos de las vacantes de profesionales según se vayan produciendo; y también para incorporar perfiles en las plazas de especialistas.

Además, el cambio de la jurisdicción social por la contencioso administrativa desde 2005 ha supuesto un encarecimiento y retraso en la solución de litigios.

La pulsión homogeneizadora de la Función Pública se expresa en la definición formal, rígida y garantista de los puestos de trabajo y los procesos de selección (Ofertas de Empleo Público), flanqueados habitualmente por los sindicatos. De ahí que la modernización aconseje ampliar el espacio de separación entre la función pública general y la sanitaria: bien con una flexibilización del Estatuto Marco, o con la incorporación parcial o total de vínculos basados en el Estatuto de los Trabajadores.

Autonomía de gestión: ¿sueño, espejismo o némesis?

Todos los diagnósticos expertos aconsejan una trasformación en el modelo de gestión directa administrativa de los hospitales. Pero el ruido que generan los cambios provoca el pánico de políticos y responsables institucionales; todos los actores lo saben y se aprovechan; y se han ido especializando en poner en marcha las “cacerolas” en los medios y redes sociales ante cualquier política que roce su estatus-quo.

Además, la representación de grupos sociales se hace leve e inestable: a los negociadores no se les conceden márgenes de transacción, y esto complica los acuerdos de futuro con calado reformista relevante. La postmodernidad nos fragmenta, nos vuelve miopes y nos hace oportunistas y cortoplacistas…

Pero también es cierto que las ideas de cambio pueden echar raíces y fructificar; y que muchas batallas que podría ganarse no se emprenden por el desánimo y derrotismo previo. Este es el papel del liderazgo transformador que precisamos. 
Tenemos un sueño; una visión de cambio necesaria y posible; pero cuando nos acercamos se disipa como un espejismo. El fracaso en nuestros afanes reformistas puede llegar a ser la némesis del Sistema Nacional de Salud. De todos nosotros depende que no lo sea.

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(1)   Pérez-Romero, C., Ortega-Díaz, M. I., Ocaña-Riola, R., & Martín-Martín, J. J. (2019). Análisis multinivel de la eficiencia técnica de los hospitales del Sistema Nacional de Salud español por tipo de propiedad y gestión. Gaceta Sanitaria, 33(4), 325-332.