"Vivimos un cambio de paradigma en relación al tratamiento del glaucoma"

Este mes de noviembre, el Centro de Convenciones de IMO Grupo Miranza ha acogido dos de los encuentros más relevantes en el ámbito de la Oftalmología. La cuarta edición de Trends in Glaucoma ha sido una de estas citas. Se trata de un encuentro internacional en el que numerosos expertos han podido debatir sobre los grandes avances y desafíos en glaucoma, la principal causa de ceguera irreversible en el mundo.

El oftalmólogo Natalino Giuliano ha sido uno de los responsables de dirigir el evento. En esta entrevista, no solo analiza los retos más urgentes del sector, sino que también explica cómo la innovación técnica permite predecir un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad y ajustar con mayor precisión las líneas de tratamiento. Además, insiste en la importancia de promover este tipo de congresos: “Son piezas fundamentales para tejer una red de apoyo profesional que permitirá ofrecer al paciente una atención más holística, personalizada y global”, afirma.

Durante Trends in Glaucoma se aborda la importancia de la detección temprana. ¿Qué avances recientes considera más prometedores para mejorar el diagnóstico precoz del glaucoma, especialmente en pacientes con factores de riesgo como la hipertensión ocular?

Actualmente existe un boom en relación con avances tecnológicos que nos permiten diagnosticar más precozmente el glaucoma. La inteligencia artificial y deep learning especialmente asociados a imágenes de fondo de ojo y OCT, por ejemplo, nos permiten ya crear algoritmos de IA que pueden detectar pequeñas variaciones o patrones sutiles en las imágenes que quizá son imperceptibles a simple vista y que podrían predecir un riesgo aumentado de padecer esta enfermedad o que la misma progrese.

Otro avance es el monitoreo domiciliario de la PIO (presión intraocular) con aparatos como el iCare HOME y que al igual que un monitoreo ambulatorio de la presión arterial de 24 h, nos permitiría detectar variaciones de la PIO diurnas y nocturnas, reconociendo picos que pueden no ser detectados el día de la consulta y así ajustar el tratamiento médico para determinados pacientes en riesgo de glaucoma o de progresión del mismo. Finalmente, pruebas como el campo visual o campimetría que no han sufrido grandes cambios desde hace muchos años, están experimentando cambios con la aparición de campímetros más portátiles, como los campímetros de realidad virtual VR. Nos podrían ayudar a descongestionar las consultas y disminuir la carga asistencial en ciertos centros priorizando la atención de pacientes que realmente requieran de un estudio más profundizado.

El programa incluye sesiones sobre el papel de las pruebas de imagen en la evaluación del nervio óptico. Desde su experiencia clínica, ¿qué tecnologías están marcando la diferencia en la valoración estructural y funcional del daño glaucomatoso?

Yo creo que en general, la valoración estructural y funcional se estudian con las mismas pruebas de siempre y estas son el OCT y campo visual respectivamente. La diferencia radica en que cada una de estas pruebas ha ido experimentando pequeños cambios que mejoran tanto la adquisición como la calidad de las imágenes, asociando análisis de progresión a lo largo del tiempo, que nos permite valorar la estabilidad o progresión de un glaucoma y así tomar decisiones acerca de ser o no más agresivos en el tratamiento de la enfermedad. Hablando de las pruebas funcionales, está claro que ahora mismo hay mucho interés en encontrar un campímetro que sea más "amigable" con el paciente y que nos dé resultados similares a la campimetría automatizada estática, en la que nos basamos todos los glaucomatólogos actualmente.

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"Vivimos actualmente un cambio de paradigma en relación con el tratamiento del glaucoma en general, tanto a nivel del tratamiento tópico con gotas como el tratamiento quirúrgico"

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En los últimos años se ha visto un avance constante en las cirugías mínimamente invasivas (MIGS). ¿Cómo valora su papel actual frente a técnicas más clásicas como la esclerectomía profunda o la trabeculectomía?

Creo que vivimos actualmente un cambio de paradigma en relación con el tratamiento del glaucoma en general, tanto a nivel del tratamiento tópico con gotas como el tratamiento quirúrgico. Los MIGS se han hecho un nicho en el tratamiento del glaucoma quirúrgico, pero debemos saber que son técnicas que sirven sobre todo para pacientes con hipertensión ocular o glaucomas leves a moderados estables y en quienes estamos valorando realizar una cirugía de catarata. Esos son los pacientes ideales, aunque estas técnicas pueden ser aplicadas como tratamiento aislado también. Sin embargo, para pacientes con glaucomas más avanzados, que progresan, las técnicas más tradicionales como la trabeculectomía o esclerectomía profunda no perforante (EPNP) siguen teniendo un papel fundamental para controlar esos glaucomas ya que son más eficaces y efectivas para obtener PIO más bajas y frenar cualquier progresión glaucomatosa.

4ª Edición de Trends in Glaucoma.

¿En qué consiste la tecnología Eyetronic para el tratamiento del glaucoma?

El Eyetronic es un tratamiento no invasivo que se basa en la estimulación eléctrica del nervio óptico, en particular de las células que aún están "vivas" pero que funcionan mal. Se basa en una neuroprotección de estas células evitando que se sigan degenerando y en la neurorestauración mediante la estimulación de su metabolismo. Podría ser considerada como tratamiento para la pérdida de campo visual en los pacientes con progresión glaucomatosa, aunque requiere de más estudios sobre todo a largo plazo para su validación.

Respecto a la personalización del tratamiento del glaucoma, ¿en qué medida la combinación de terapias médicas, láser y quirúrgicas permite hoy un abordaje más adaptado al perfil del paciente?

Debido a que el algoritmo terapéutico del glaucoma ha cambiado en estos últimos años, donde hemos pasado de un tratamiento escalonado según la severidad del glaucoma (desde gotas a cirugías pasado por el tratamiento láser), a un tratamiento interconectado, podemos escoger según el estadio de la patología y del paciente, asociar por ejemplo un tratamiento inicial láser con gotas o simplemente solo láser, o ir valorando por ejemplo una cirugía mínimamente invasiva en algún paciente que no requiera PIO muy bajas, o que tenga por ejemplo problemas de tolerancia al tratamiento con gotas, evitando así complicaciones propias de las cirugía filtrantes tradicionales. El tratamiento láser (hablo de trabeculoplastia selectiva) se va considerando de hecho ya en algunos países y sistemas sanitarios como terapia inicial antes de las gotas pudiendo controlar la PIO y evitando los posibles efectos adversos de algunos fármacos.

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"Existen estudios en curso con células madre que podrían ayudar a regenerar células dañadas del nervio óptico y retina"

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Usted participa en ensayos clínicos multicéntricos para mejorar la calidad de vida de los pacientes con glaucoma. ¿Qué tipo de innovaciones terapéuticas se están investigando actualmente y qué expectativas generan?

La neuroprotección, con moléculas como la citicolina o la coenzima Q10, es un avance importante para intentar detener la progresión del glaucoma en ciertos pacientes. También la aparición de fármacos hipotensores dentro de emulsiones lipídicas o nanopartículas que ayudan a su absorción y acción y también mejoran la tolerancia a la administración de dichos fármacos para los pacientes. Otro ejemplo es la utilización de microdispositivos de liberación lenta de fármacos que puedan permitir una dosis constante del mismo, disminuyendo la frecuencia de instilación de los mismos y por tanto mejorando la adherencia al tratamiento. Finalmente existen estudios en curso con células madre que podrían ayudar a regenerar células dañadas del nervio óptico y retina y suponer un gran avance sobre todo para pacientes afectos de glaucoma en nuestro caso.

 En este tipo de encuentros científicos se insiste cada vez más en la medicina basada en la evidencia y en datos reales (real-world data). ¿Cómo cree que pueden contribuir estos datos a redefinir las estrategias terapéuticas en glaucoma?

La MBE nos permite identificar qué intervenciones podrían tener un beneficio demostrado y en qué paciente podría funcionar mejor (por ejemplo, qué fármaco baja más la PIO, qué tratamiento láser es mejor según el estadio del glaucoma o qué técnica quirúrgica es más segura y presenta resultados sostenidos en el tiempo) y no regirse en algoritmos rígidos. Ayuda también a optimizar ciertos recursos diagnósticos y terapéuticos, mejorando la adherencia al tratamiento, disminuyendo posibles efectos adversos y por tanto mejorando la calidad de vida de los pacientes.

Uno de los retos clínicos recurrentes son los glaucomas asociados a otras patologías oculares. ¿Qué avances se están discutiendo en Trends in Glaucoma para mejorar su manejo?

En esta edición del Trends in Glaucoma hemos dedicado un bloque completo a glaucomas especiales y secundarios, en los que se ha abordado en seis charlas diferentes el glaucoma asociado a miopía, a cirugía vítreo – retiniana, a uveítis, el glaucoma normotensivo y neovascular, así como el asociado a queratoplastia. En esta mesa hemos contado con la participación de destacados especialistas en glaucoma que han contribuido con su experiencia en el diagnóstico y manejo de estas formas especiales de la enfermedad, destacando la necesidad de un manejo multidisciplinar, ya sea por parte de oftalmólogos de otras sub-especialidades como retinólogos o especialistas en polo anterior, así como de médicos especialistas de áreas como Reumatología en el caso de glaucomas uveíticos o Neurología y Cardiología en el caso de glaucomas normotensivos.

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"Informar de últimos avances, técnicas quirúrgicas pioneras y tratamientos novedosos es clave para que las nuevas generaciones de oftalmólogos puedan profundzar más en estos temas"

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Como profesor del Máster en Glaucoma, ¿qué aspectos del congreso considera más relevantes para la formación de los futuros oftalmólogos especializados en esta enfermedad?

Creo que, como profesor de Máster de Glaucoma, lo más importante es que a través de este tipo de eventos logremos sembrar una semilla en los jóvenes oftalmólogos para que se dediquen a esta subespecialidad que, si bien lucha de momento contra una enfermedad incurable, crónica y degenerativa, está teniendo muchos avances tanto a nivel diagnóstico como terapéutico para mejorar el control de esta enfermedad y quien sabe en algún momento curarla. El informar de últimos avances, técnicas quirúrgicas pioneras y tratamientos novedosos es clave para que nuevas generaciones de oftalmólogos puedan profundizar más en estos temas por el bien de nuestros pacientes que, de alguna manera, confían en nosotros para poder brindarles lo mejor de nosotros. Este tipo de eventos, tanto a nivel nacional como internacional, son además piezas fundamentales para formar una red de apoyo profesional que hará que la atención al paciente pueda ser más holística, más personalizada y globalizada.