Adelantar la terapia sistémica frena el cáncer hepático avanzado

El tiempo dicta la supervivencia en Oncología. Cuando un carcinoma hepatocelular avanza, agotar las opciones locales antes de intervenir farmacológicamente ha dejado de ser el único camino. La incorporación temprana de tratamientos sistémicos combinados con la quimioembolización transarterial (QETA) logra separar de forma precoz y sostenida las curvas de supervivencia, reduciendo un 30 por ciento el riesgo de progresión o muerte clínica en cáncer de hígado.

Así, el ensayo EMERALD-3, de fase III, traza un nuevo mapa terapéutico, a ojos de Bruno Sangro, director de la Unidad de Hepatología de la Clínica Universidad de Navarra, al demostrar una mejora estadísticamente significativa y clínicamente relevante en la supervivencia libre de progresión (SLP) de pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC) irresecable elegibles para embolización, al combinar durvalumab (AstraZeneca) con tremelimumab, lenvatinib y QETA, frente a quimioembolización transarterial. 

Pese a este horizonte alentador, el internista se muestra cauto en cuanto al aterrizaje de este avance -presentado durante la pasada Reunión Anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) en Chicago-, en el ecosistema nacional. Para Sangro, el principal desafío en España no será aplicar la terapia, puesto que se trata de "fármacos que se conocen bien y están acostumbrados a emplear", sino asegurar que se permita su llegada puntual al paciente. Asegura así que "la mayor incertidumbre" hoy en día es, en el caso de que se confirme el beneficio clínico y se obtenga una aprobación específica, asegurar el rápido y fácil acceso al tratamiento. "No siempre es así y en el ámbito del cáncer hepático lo sabemos bien", lamenta.

Como punto a favor, explica, la flexibilidad del esquema permite a los hospitales iniciar el tratamiento sistémico "sin dilación" y programar la QETA para las siguientes semanas, adecuándose a los escenarios logísticos de cada centro.
 

Supervivencia y opciones radicales

La combinación del régimen Stride (Single Tremelimumab Regular Interval Durvalumab) con lenvatinib y QETA elevó mediana de supervivencia libre de progresión a los 13 meses, frente a los 9,8 meses de la QETA en solitario. Esta diferencia queda ilustrada en "cómo las curvas se separan precoz y sostenidamente", detalla Sangro, por lo que "es razonable esperar que este efecto se traduzca en un beneficio global para estos pacientes, para los que la adición de tratamiento sistémico a la quimioembolización es una necesidad no cubierta". 

Aunque los datos definitivos de supervivencia global (SG) aún deben madurar, ya se observa una tendencia positiva, en opinión del hepatólogo, quien subraya el potencial de esta estrategia inicial: "Si la introducción precoz del tratamiento sistémico en estos pacientes cambia el pronóstico de verdad, veremos un impacto positivo en la SG. A ello puede contribuir el hecho de que una buena respuesta abra la puerta a tratamientos de intención más radical".

Este adelanto farmacológico abre también nuevos interrogantes clínicos, como la posibilidad de reducir las reintervenciones o las embolizaciones futuras. Ante esta hipótesis, el especialista se muestra comedido y remite al análisis exhaustivo de los datos: "Es un aspecto que tendremos que estudiar. Conocemos los primeros detalles pero detrás de cualquier gran ensayo, y este lo es, hay una enorme cantidad de información que debemos analizar con mucho detalle".

El desafío de la toxicidad

El ensayo analizó de forma exploratoria si los pacientes con origen tumoral no viral obtenían un mayor beneficio al añadir lenvatinib a la inmunoterapia. Sangro descarta categóricamente que la etiología vaya a condicionar las decisiones médicas futuras. "Sabemos que no define el beneficio clínico obtenido con los regímenes de inmunoterapia que hoy son el estándar de tratamiento para la enfermedad avanzada", sentencia el experto, al tiempo que matiza que los análisis de subgrupos solo sirven para constatar la "robustez del resultado" en perfiles diversos.

El coste de atacar el tumor por múltiples vías es el incremento de los efectos adversos. El 71,4 por ciento de los enfermos con la pauta completa sufrió toxicidad de grado 3 o superior, muy por encima del 28,6 por ciento del grupo de control.  Una "aspecto crítico", según Sangro, teniendo en cuenta que el beneficio siempre es "un balance entre eficacia y tolerancia", por lo que insta a estudiar con detalle la calidad de vida de los afectados. "Detección precoz y manejo adecuado de las dosis y los tiempos nos permiten en la gran mayoría de los pacientes mantener el tratamiento cuando es eficaz", afirma. 

Para mitigar este impacto, una alternativa evaluada es retirar el lenvatinib y administrar únicamente Stride más QETA, un brazo que también logró mejoras clínicas significativas en el estudio. A la espera del análisis final, el director de Hepatología apunta la doble ventaja de esta simplificación: "Si los resultados no variasen de una forma sustancial por añadir lenvatinib, prescindir de este fármaco permitiría mejorar la tolerancia al tratamiento y además contar con una opción de segunda línea en caso de progresión".