Rol coordinador de Atención Primaria en atención domiciliaria a crónicos

El paciente crónico vuelve a ocupar la agenda ministerial, desde que el pasado mes de julio, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (Cisns) diera luz verde al Documento de Desarrollo 2025-2028, con el que se actualizará la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud (SNS) aprobada en 2021. El objetivo de este documento, que será presentado por el ministerio en las próximas semanas, es mejorar la atención a las personas con enfermedades crónicas y adaptar el modelo sanitario a los cambios demográficos, epidemiológicos y sociales. Por ello, entre las áreas de mejora se encuentran la atención domiciliaria, la continuidad asistencial y la interoperabilidad de la historia clínica en todo el territorio. 

El documento, consensuado entre más de 30 sociedades científicas y asociaciones, enfatiza el papel central de la Atención Primaria, considerada eje del seguimiento de los procesos crónicos. En concreto, el documento habla de afianzar el papel de los equipos de este nivel asistencial como núcleo coordinador de todos los recursos implicados en la atención domiciliaria -hospitalización, cuidados paliativos y servicios sociales del ámbito comunitario- asegurando la "continuidad asistencial y la coherencia en la respuesta sanitaria y social". Una medida que debe ir, en cualquier caso alineada al marco actual de la Atención Primaria y "adaptarse a las necesidades específicas de los pacientes crónicos complejos y en situación de fragilidad". 

Es por ello, que esta nueva estrategia apuesta por definir la figura de un profesional de referencia en cada equipo de Atención Primaria, que actúe como enlace entre los servicios sanitarios, tanto entre niveles asistenciales, y con los recursos sociales. 

Dentro de seguimiento de pacientes crónicos complejos, vulnerables, frágiles y pacientes crónicos avanzados, el texto aboga por mecanismos de coordinación efectiva entre Atención Primaria, hospitalaria, servicios de Urgencias y atención sociosanitaria, "con el objetivo de prevenir ingresos evitables, mejorar la continuidad asistencial y garantizar una atención integral", reduciendo "desplazamientos innecesarios y hospitalizaciones". En este contexto, también se promoerá el desarrollo de acciones formativas dirigidas a profesionales de todos los ámbitos asistenciales, con especial énfasis en el equipo del primer nivel asistrncial, para reforzar sus competencias en la atención a la cronicidad en el entorno domiciliario. 

Siete líneas estratégicas

Además de la atención domiciliaria, el Documento de Desarrollo 2025-2028 se sustenta en otras seis líneas estratégicas fundamentales. La primera de ellas, la continuidad asistencial, con la que se busca garantizar una atención fluida entre niveles asistenciales, con especial atención a zonas rurales y grupos vulnerables. Todo ello a través de iniciativas como la homogeneización de los circuitos asistenciales, la ampliación de la interoperabilidad de la historia clínica electrónica en todo el Sistema Nacional de Salud y el impulso a la e-Interconsulta entre Atención Primaria y atención hospitalaria, así como programas de monitarización remota. 

La nueva hoja de ruta también contempla la mejora del programa de estratificación de la población en el SNS, puesto en marcha en 2015, con la intención de consolidar el uso de esta herramienta común de cara a "identificar grupos poblacionales según su carga de morbilidad, facilitando una planificación más precisa, personalizada, dinámica y eficiente de la atención, así como su aplicación en investigación y gestión de recursos". Por ello, además del propio mantenimiento, habría que introducir ciertas optimizaciones como la incorporación de variables individuales que refuercen la capacidad de estratificación. 

En cuanto a la atención integrada social y sanitaria, no solo se aboga por desarrollar y actualizar circuitos asistenciales compartidos e integrados, sino que también se dirigirán esfuerzos la consecución de circuitos operativos y ágiles de derivación y seguimiento "que permitan una respuesta rápida y adaptada a las necesidades individuales". 

Planificación anticipada en paliativos 

El documento actualizado también hace hincapié en la atención al final de la vida, con intención de implementar modelos de atención centrados en la calidad de vida, que eviten intervenciones innecesarias y faciliten la toma de decisiones compartida entre profesionales, pacientes y familias, así como indiciativas que permitan la planificación anticipada tanto de cuidados como de decisiones. 

Otra de las metas de esta actualización tiene que ver con la adecuación de la práctica asistencial en cronicidad. Conseguirlo depende, según el texto, de un abordaje integral, interdisciplinar e integrado de las enfermedades crónicas. También sería necesario avanzar en detección temprana e incorporar forma explícita el abordaje de los problemas de salud mental en la atención a la cronicidad. 

Así mismo, el texto concreta medidas de intervención específicas para problemas de salud como la diabetes, la hipertensión arterial, enfermedades renales, respiratorias y hepáticas, obesidad, dislipemia, tabaquismo, dolor crónico no oncológico, covid persistente o celiaquía. 

Participación de las comunidades autónomas

La actualización del documento surge tras la evaluación realizada en 2021, que identificó avances y áreas de mejora en la estrategia inicial. El nuevo marco incorpora recomendaciones concretas, promueve una atención más inclusiva y equitativa y tiene en cuenta factores sociales, culturales y de género. El documento se elaboró mediante un proceso colaborativo en el que participaron las acomunidades autónomas, sociedades científicas y asociaciones de pacientes para que propuestas respondan a las necesidades reales de la población.