Solo un 13% de pacientes con patología dual recibe un tratamiento integrado

La concurrencia entre la depresión y el trastorno por consumo de sustancias es habitual. Se calcula que un 25 por ciento de las personas con depresión mayor tiene un trastorno por consumo de sustancias, siendo el alcohol lo más consumido. Esta es la cuestión que analiza en esta entrevista José Martínez-Raga, jefe de Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Dr. Peset de Valencia sobre depresión dual.

¿Qué supone hoy la relación entre depresión mayor (TDM) y trastorno por consumo de sustancias?

Es muy habitual en población general y más aún en población clínica. En un metaanálisis de 48 estudios (n=348.550) el 25% de las personas con TDM tenía algún trastorno por consumo de sustancias (TUS); el alcohol fue el más habitual (21%), seguido de drogas ilegales (12%) y cannabis (12%). La relación es bidireccional y de este modo, la patología dual se asocia a peores resultados clínicos: tasas más elevadas de recaídas, hospitalizaciones y carga social que los diferentes trastornos por separado. También se asocia con mayores tasas de discapacidad en comparación a la depresión sola.

¿Qué desafíos clínicos plantea tratar la depresión dual vs la unipolar?

El diagnóstico es a menudo complejo por solapamiento de síntomas, como la apatía, las alteraciones del sueño, ansiedad, o la labilidad emocional que aparecen en el curso de la depresión, pero también son frecuentes durante períodos de intoxicación, durante la abstinencia. Además, las conductas suicidas son mucho más habituales y con mayor gravedad en pacientes con patología dual que en la depresión unipolar. Los pacientes duales presentan así mismo, mayor riesgo de evolucionar a una depresión resistente al tratamiento. Incluso, la adherencia suele verse más comprometida por efectos adversos y consumo activo.

¿Cómo se elige el mejor tratamiento para estos pacientes?

Las guías clínicas muestran que el tratamiento más eficaz y por lo tanto el tratamiento recomendado es el tratamiento integral e integrado, de modo que se aborden de manera conjunta y activa, ya sea de forma simultánea por el mismo equipo, combinando el tratamiento de la depresión y los trastornos adictivos. Esta es la opción más lógica y preferible. La alternativa es el tratamiento en paralelo en el que ambos grupos de patologías son tratados a la par, pero por dos equipos diferentes. Además, el tratamiento ideal es el que combina aquellas estrategias psicofarmacológicas y psicológicas que se han mostrado eficaces en el tratamiento de la depresión y de los trastornos adictivos. Por ejemplo, los antidepresivos, que se recomiendan cuando hay un episodio depresivo claro se combinan con tratamiento psicoterapéutico para la depresión, así como la medicación y las medidas psicosociales específicas para el o los trastornos por consumo de sustancias concurrentes. La existencia de sistemas de salud fragmentados, con dos redes paralelas dificulta la aplicación y generalización del tratamiento integral, de hecho, se estima que, a nivel global, sólo un 13% con depresión dual recibe tratamiento integrado.

¿Qué papel juegan los antidepresivos en pacientes con depresión dual? ¿Cómo responden a los tratamientos?

La evidencia acumulada (metaanálisis clásicos y actualizaciones) indica que en pacientes con un trastorno depresivo y un trastorno adictivo concomitante (patología dual) los antidepresivos son útiles para los síntomas depresivos, pero no reducen por sí mismos el consumo si no se trata simultáneamente o en paralelo el trastorno por consumo de sustancias. Por lo tanto, apoyan las recomendaciones del tratamiento integrado y la necesidad de asociar aquellas intervenciones psicológicas o farmacológicas que pueda requerir cada paciente para abordar su trastorno adictivo.

La disfunción sexual por el uso de antidepresivos es un efecto adverso frecuente, ¿cómo influye esto en la adherencia al tratamiento en pacientes con depresión dual?

La disfunción sexual (DS) con ISRS es frecuente (altas tasas en metaanálisis y estudios observacionales, si bien se considera que está infra declarada y se asocia con una elevada tasa de baja adherencia o abandonos del tratamiento. En estudios de cohortes y revisiones recientes se ha identificado, que, si bien hay diferencias entre los diversos fármacos, en función del fármaco particular, la disfunción sexual puede afectar a >60% de pacientes en tratamiento con ISRS y más del 35% de abandonos del tratamiento antidepresivo en la práctica clínica se considera que son atribuibles a disfunción sexual en práctica real. Este problema es aún más importante en pacientes con patología dual, en parte debido a la mayor susceptibilidad a experimentar efectos adversos con la medicación, así como por las disfunciones sexuales asociadas con el consumo activo y el continuado de las sustancias adictivas.

¿Qué ventajas presenta vortioxetina frente a otros ISRS en términos de sexualidad y tolerabilidad?

Tal como muestran los estudios clínicos y apoya la práctica clínica, la vortioxetina es uno de los fármacos antidepresivos con menor incidencia de disfunción sexual. De hecho, ensayos clínicos aleatorizados de cambio directo desde ISRS debido a la aparición de disfunción sexual, se observó que vortioxetina mejoró de forma superior a escitalopram la función sexual (deseo, excitación, orgasmo) sin pérdida de eficacia antidepresiva.

¿Existe algún perfil de pacientes con depresión dual en el que se considere especialmente beneficioso el uso de vortioxetina?

Si bien existen pocos estudios que han evaluado el uso de vortioxetina en pacientes con depresión dual, varios estudios observacionales y por lo tanto la evidencia clínica de uso real muestran que el tratamiento con vortioxetina en pacientes con depresión dual se asocia con una respuesta antidepresiva y por lo tanto una mejoría en el estado de ánimo similar a la observada en pacientes que presentan depresión. Además, junto con su eficacia sobre el estado de ánimo, su eficacia sobre síntomas cognitivos y funcionalidad y su buen perfil de seguridad y tolerabilidad, incluyendo la baja incidencia de disfunción sexual, y el bajo riesgo de interacciones farmacológicas, sugieren que la vortioxetina es una opción farmacológica muy interesante en pacientes con Trastorno depresivo mayor y Trastorno por Consumo de Sustancias.