Caso de éxito en micro gestión clínica: Comín y la insuficiencia cardiaca

En el Sistema Nacional de Salud (SNS) existen casos de éxito que demuestran que es posible mejorar los resultados en salud sin grandes reformas estructurales ni inversiones millonarias. Experiencias impulsadas desde la práctica clínica, la organización asistencial o la gestión de procesos están logrando reducir mortalidad, evitar ingresos y mejorar la atención a los pacientes. Con el objetivo de identificarlas, analizarlas y darles visibilidad, Redacción Médica ha puesto en marcha el movimiento 'Reformar para preservar: Sistema Nacional de Salud', una iniciativa que busca descubrir aquellas transformaciones que ya están funcionando y que podrían replicarse en otros puntos del país. Uno de esos ejemplos es el protagonizado por Josep Comín, director clínico del Área del Corazón y director de Innovación, Investigación y Universidades del Hospital de Bellvitge y del Hospital de Viladecans, que ha conseguido reducir de forma significativa la mortalidad por insuficiencia cardíaca primero en el Hospital del Mar y posteriormente en Bellvitge.

Durante la entrevista, Comín defiende que detrás de este logro no hay una innovación tecnológica aislada, sino una transformación organizativa basada en la integración asistencial. Entre las principales barreras señala un sistema que continúa incentivando la actividad por encima de los resultados, la fragmentación entre niveles asistenciales y la ausencia de una gobernanza compartida capaz de coordinar a todos los actores implicados.

Frente a ello, identifica varias palancas decisivas: el compromiso activo de las direcciones, un liderazgo clínico transversal reconocido por los profesionales, el uso sistemático de indicadores de resultados y la alineación entre hospital y Atención Primaria. Para el especialista, la gobernanza compartida no es un elemento accesorio, sino la condición indispensable para superar los silos organizativos y consolidar modelos asistenciales capaces de mejorar de forma sostenida los resultados en salud.

Entrevista completa a Josep Comín.

1-Los resultados del proyecto HERMeS son extraordinarios. ¿Qué problema concreto detectaron en la atención a la insuficiencia cardiaca que les hizo pensar que era necesario cambiar las reglas del juego?

El análisis a raíz de una mala atención a los pacientes crónicos, concretamente a pacientes con insuficiencia cardíaca, era ni más ni menos que uno de los gaps que tiene el sistema sanitario, que originalmente fue diseñado para dar atención a patología aguda y no crónica.
 
Las necesidades de la cronicidad son muy distintas de la patología aguda y uno de los problemas que nos encontramos en enfermedades complejas que requieren optimización terapéutica, educación sanitaria e intervenciones planificadas, es que la atención habitual es más bien reactiva al problema agudo, no permite actuaciones planificadas y proactivas en forma de vía clínica, con lo cual se da mucha inercia y la inercia terapéutica o diagnóstica conlleva la pérdida de oportunidades de incluir fármacos o acciones innovadoras que han demostrado mejorar resultados en salud.

Al final esta atención más reactiva lo que hace es que no hacemos lo que podemos hacer y el problema que nos encontramos es que los pacientes terminan sin estar optimizados y teniendo nuevas recurrencias o muriendo de forma prematura.
 
Junto con este diagnóstico del sistema sanitario, el otro gran elemento ha sido el no poner en valor al paciente como un agente activo de la salud. La educación sanitaria, su empoderamiento y mejorar su autocuidado es una herramienta buenísima para lograr resultados. El sistema hasta ahora no está enfocado a proveer ese autocuidado a los pacientes.
 
Más allá de diagnósticos típicos de fragmentación de la atención del paciente, que es una realidad en todas partes, podríamos decir que pivotar la atención a una conectividad solamente en facultativos y no utilizar enfermería práctica avanzada es un gran error.
 
La Enfermería práctica avanzada permite multiplicar la intervención de alto nivel utilizando vías clínicas a muchos más pacientes cubriendo también la parte de educación sanitaria. Estos elementos han configurado los principales problemas por los cuales hasta ahora no hemos dado respuesta.

Josep Comín, director clínico del Área del Corazón y director de Innovación, Investigación y Universidades del Hospital de Bellvitge y del Hospital de Viladecans.

 
2-¿Cuáles fueron las principales barreras que encontró para implantar este modelo de telemonitorización y seguimiento proactivo de pacientes?

Hay muchas barreras del sistema que dificultan implementar nuevos modelos de cronicidad. La primera y que hay que entender es que para lograr implementar una atención remota a los pacientes exitosa como en el estudio de Hermes, antes es necesario realizar una reorganización de la atención y la regeneración del proceso de atención analógica. Es decir, el campo digital es un elemento que ha dado muy buenos resultados en el estudio de Hermes, pero llegas allí después de haber hecho la regeneración analógica.
 
El primer punto parte de cómo se está atendiendo al enfermo, cómo es la atención actual, qué gaps tiene y esa detección de necesidades de mejora de eficiencia se necesita llevarla a cabo. La principal barrera a nivel del sistema es que realmente el sistema no incentiva cambios en la forma de atender a los enfermos, fundamentalmente porque sigue pagando por actividad y no por resultados.
 
A nivel de sistema, si los especialistas se enfocasen a un pago por resultados en salud, mortalidad o respiración de los pacientes con insuficiencia cardíaca, esto realmente haría alinear a todos los actores a mejorar la eficiencia y los resultados en la patología. Como se paga por actividad y por volumen de acciones, eso desincentiva a hacer estas transformaciones.

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"Como se paga por actividad y por volumen de acciones, eso desincentiva a hacer estas transformaciones en el SNS"

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A nivel de meso gestión, vertebrar un proceso de atención integral, transversal, cuando tienes silos de servicios que tienen que haber entre ellos, es un gran problema. No existe una gobernanza compartida, por lo que la segunda gran barrera a nivel meso organizativo es la ausencia de gobernanzas que permitan trabajar transversalmente en todos los niveles asistenciales.
 
A nivel micro, en el día a día, es la resistencia al cambio propia de los profesionales y del entorno donde se crea la visión de que “uno ya lo hace bien”, de que “se ha hecho siempre así y los pacientes van bien”, porque hace falta una visión del conjunto. Una de las grandes dificultades que se ha observado a nivel de la resistencia al cambio es la ausencia de conocimiento por parte de los profesionales de la salud de cuáles son los indicadores de resultados de sus pacientes. Entonces, el dar acceso a indicadores de resultado transforma la voluntad del profesional para alinearse con nuevos modelos y esa resistencia al cambio, el primer elemento, necesita de acceso a la información.
 
Para pulir y generar relaciones fluidas entre niveles asistenciales y equipos multidisciplinares, es necesario el contacto alrededor del caso, la discusión alrededor del caso clínico y la formación compartida, creando elementos de equipos sin paredes que hacen vencer esas resistencias que hay entre niveles asistenciales.

El especialista afirma que en muchos centros hospitalarios "no existe una gobernanza compartida, impidiendo trabajar transversalmente en todos los niveles asistenciales"

 
3-En paralelo a esas dificultades, ¿qué palancas fueron decisivas para convertir una idea en una realidad asistencial?
 
Existen palancas que son claras y decisivas que se reflejan bien en la experiencia de implementación del programa, el último aquí en el área de Bellvitge y la zona de Atención Primaria de Delta. La primera de ellas fue una voluntad de acompañamiento directivo sin fisuras a través de una gerencia territorial única con Atención Primaria y hospital, por un lado, más una gerencia hospitalaria y de Atención Primaria totalmente alineadas. No había una dirección que deja que el líder clínico haga cosas, sino que realmente acompaña activamente el proceso de transformación.
 
La siguiente palanca clave para este cambio fue definir un liderazgo clínico único que permitiera coordinar las intervenciones. En este caso la designación de una figura del director del programa de atención a la insulina cardíaca comunitaria del área sanitaria, que recayó en mi persona y que fue un producto de consenso. Un cardiólogo de ámbito hospitalario lideró un proceso transversal también en Atención Primaria y eso demuestra mucha generosidad por parte este grupo de profesionales.
 
Por lo tanto, la palanca de la gobernanza es fundamental y finalmente alinear los sistemas de información y sus capacidades permite producir una transformación de este tipo. Sin tener la capacidad de trabajar vías críticas de base electrónica, sin tener la capacidad de trabajar la explotación automática de indicadores o de poder incorporar herramientas digitales, no se obtienen los resultados que se han obtenido. Por lo tanto, hay tres niveles que generan un impacto clave para lograr resultados positivos.
 
4- ¿Hasta qué punto el éxito de HERMeS y eOSS responde más a una transformación organizativa que a una innovación tecnológica?
 
Si tuviera que apostar por una de las dos diría que es la organizativa. HERMeS es la punta del iceberg de un proyecto más complejo que se llama eOSS. Es un proyecto de transformación digital pero que tiene una primera base de transformación analógica de la atención.
 
Por lo tanto, esa reorganización organizativa y asistencial representa el 80 por ciento del beneficio de todos los resultados que se han obtenido posteriormente. Se ha aprendido que la capa digital, que luego se evalúa en HERMeS, permite mejorar adicionalmente los resultados en salud de una forma inequívoca. Por lo tanto, aporta un nivel de calidad muy superior, pero el grueso está en la transformación organizativa y la atención independientemente del entorno digital.
 
5- Usted logró previamente reducir la mortalidad en el Hospital del Mar y ahora en Bellvitge. ¿Qué aprendizajes trasladó de una experiencia a otra y qué errores intentó no repetir?
 
Se trasladaron todos los aprendizajes del Hospital del Mar a Bellvitge. La puesta en marcha de este tipo de iniciativas implica necesariamente la interacción entre personas, algo que siempre resulta complejo. Entre los elementos que se trasladaron estuvo el reconocimiento de que la formación conjunta entre los profesionales de Atención Primaria y del hospital ayuda a fortalecer los equipos, generar relaciones de confianza y facilitar el trabajo alrededor del caso clínico, mejorando así los resultados.
 
También se comprobó que el acceso a los indicadores es un elemento clave. Asimismo, se constató que trabajar con una vía clínica estructurada aporta calidad en todos los niveles asistenciales y que la incorporación de herramientas digitales permite mejorar aún más los resultados.

El acceso a los indicadores fue, para Comín, "un elemento clave" a la hora de trasladar la experiencia del Hospital del Mar al Hospital de Bellvitge.

 
Todos estos aprendizajes se trasladaron y se reforzaron en Bellvitge con la incorporación de nuevos elementos. Entre ellos destaca el diagnóstico rápido desde Atención Primaria, que permite que un paciente con sospecha de insuficiencia cardíaca tenga el diagnóstico realizado y esté en seguimiento en menos de dos semanas.

Pese a ello, algunos errores se han repetido, algo inherente a la interacción entre personas y organizaciones. Estas transformaciones requieren un seguimiento muy estrecho, ya que los profesionales cambian de centro y se incorporan nuevos equipos.
 
No disponer de un sistema que garantice que los nuevos profesionales reciban formación y comprendan la filosofía del programa puede desvirtuar su funcionamiento y afectar a los resultados. Del mismo modo, que uno de los actores implicados modifique de forma unilateral alguno de los circuitos asistenciales sin acordarlo previamente con la otra parte puede generar recaídas y nuevos ingresos.
 
Para evitar estas situaciones es necesaria una monitorización continua de los resultados, mantener el liderazgo clínico y contar con una figura responsable de supervisar el cumplimiento de los protocolos, detectar desviaciones y corregirlas. De ahí que la gobernanza sea un elemento fundamental.
 
6- ¿Qué cambios culturales han sido necesarios para que los profesionales adopten nuevas formas de trabajar?
 
Antes se han explicado las necesidades de que el sistema paga por resultados y no por actividad, pero es verdad que, a nivel cultural, muchos profesionales atienden al paciente y los ven, ya que es su función. En este sentido, ha sido fundamental que desde el año 2011, por lo menos en Cataluña, la cronicidad se sitúa en un plano central de interés en el plan de salud, en el que se aspira a conseguir un sistema más orientado hacia la cronicidad.
 
Ya se da un mensaje muy clave de que es un sujeto específico que requiere un tratamiento diferente de lo que se ha hecho hasta ahora. Además, la mejoría de resultados clínicos ha ganado importancia a nivel médico y a nivel individual. Por lo tanto, el tener cada vez más acceso a información de cómo van los resultados influye, aunque sea por un tema de pura estética, de puro orgullo y de pura calidad, a pesar de que el pago no tenga relación con ello.

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"El primer factor a tener en cuenta es acordar una gobernanza compartida entre niveles asistenciales"

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Ese cambio de cultura de mayor acceso a la información de resultados y el hecho de que durante más de 10 años se ha ido repitiendo la importancia de enfocar el abordaje de cronicidad de una forma distinta han ido generando lentamente la necesidad de poder demostrar esos cambios en positivo en los pacientes.
 
7. Si mañana tuviera que implantar este modelo en cualquier hospital, ¿cuáles serían los tres requisitos para que funcionara?
 
El primer factor sería acordar una gobernanza compartida entre niveles asistenciales, el segundo designar un liderazgo clínico real que coordine esos equipos y el tercer elemento sería dar autonomía de gestión y de organización a esos líderes clínicos para organizar el proceso de atención. Con eso solo y sin mucha inversión se obtiene un gran avance.
 
8- ¿Cuáles son los errores más frecuentes que deberían evitarse?
 
El principal error consiste en mantener modelos de atención fragmentados en lugar de avanzar hacia procesos verdaderamente integrados. Esta situación se ha observado repetidamente en numerosos programas dirigidos a abordar la insuficiencia cardíaca a nivel territorial, donde coexisten unidades específicas en Medicina Interna, otras en Cardiología y estructuras propias de Atención Primaria que funcionan de forma aislada y sin mecanismos efectivos de coordinación.

A esta fragmentación se suma, con frecuencia, la ausencia de un liderazgo compartido y reconocido por todos los niveles asistenciales, un elemento fundamental para garantizar la cohesión del proceso y la alineación de objetivos entre los distintos equipos.
 
Otro error habitual es iniciar procesos de transformación sin realizar previamente un análisis riguroso de la situación de partida. Antes de introducir cambios, resulta imprescindible comprender cómo se está trabajando, disponer de acceso a los indicadores de resultados y detectar de forma objetiva las áreas de mejora.

El facultativo afirma que "confíar únicamente en la buena voluntad o en iniciativas aisladas suele limitar el impacto de las transformaciones y dificulta su sostenibilidad con el tiempo".

 
Actualmente existen metodologías y herramientas plenamente validadas que permiten analizar los procesos asistenciales, identificar ineficiencias y diseñar soluciones basadas en evidencia. Prescindir de estos enfoques y confiar únicamente en la buena voluntad o en iniciativas aisladas sin una metodología estructurada detrás suele limitar el impacto de las transformaciones y dificulta su sostenibilidad en el tiempo.
 
9- ¿Cree que este modelo puede estandarizarse en el conjunto de los hospitales catalanes e incluso extenderse al SNS? ¿Qué condiciones deberían darse para lograrlo?
 
La capacidad de estandarización de este modelo ya ha sido demostrada. El mismo modelo desarrollado inicialmente en el Hospital del Mar se ha implantado posteriormente en el área de Bellvitge, donde ha reproducido resultados similares. Además, otras áreas del sistema sanitario catalán que han incorporado algunos de sus elementos están obteniendo resultados positivos, lo que refuerza la evidencia de que se trata de un modelo escalable y transferible.
 
Existen herramientas para favorecer esta estandarización en distintos niveles del sistema. Desde el ámbito de la planificación y las políticas sanitarias hasta mecanismos de incentivación, como las direcciones por objetivos o los modelos de pago por resultados, hospitales y Atención Primaria pueden disponer de estímulos que faciliten este tipo de transformaciones organizativas.
 
Un primer paso sería incorporar desde el Sistema de Salud una planificación explícita orientada a la implantación de programas basados en una metodología claramente definida. Esa metodología ya existe, está documentada y contempla tanto mecanismos de seguimiento y control como sistemas de incentivación que favorecen su adopción y sostenibilidad.
 
El escenario óptimo sería avanzar hacia un modelo en el que la atención a la insuficiencia cardíaca se financiara en función de los resultados obtenidos en salud. Un sistema de este tipo alinearía los incentivos de todos los actores implicados y facilitaría la extensión del modelo a gran escala.
 
La evidencia disponible demuestra que este enfoque es escalable y que sus beneficios pueden observarse en plazos relativamente cortos, lo que refuerza su potencial para ser incorporado de forma más amplia en el sistema sanitario.

El escenario óptimo descrito por Comín es "avanzar hacia un modelo en el que la atención a la insuficiencia cardíaca se financiara función delos resultados obtenidos en salud".

 
10- ¿Qué cambiaría del actual funcionamiento del SNS para que casos de éxito de micro gestión clínica como este surgieran con más frecuencia?

Existen varios factores, y el primero es el pago por resultados, ya que constituye un gran incentivo para las organizaciones. Lo que se busca es lograr la máxima eficiencia con el coste más ajustado posible.
 
A nivel organizativo, tanto en el ámbito de la atención primaria como en el hospitalario, aquellas instituciones que han estructurado direcciones de innovación asistencial y han trabajado los procesos junto a líderes clínicos generan una auténtica cultura de innovación y mejora.
 
En el Hospital de Bellvitge, por ejemplo, la dirección ha apostado por impulsar una unidad de innovación asistencial que vertebra a todos los ámbitos implicados en la innovación dentro del hospital: sistemas de información, gestión de datos, área jurídica, compras, licitaciones y comunicación.
 
Esta estructura permite que, ante una necesidad detectada en el ámbito clínico o desde la dirección médica, se puedan impulsar mejoras mediante equipos multidisciplinares, utilizando metodologías Lean, incorporando la experiencia del paciente y considerando el potencial de las herramientas digitales. Todo ello ha permitido crear una cultura de cambio que ha impregnado a toda la organización y a sus profesionales, promoviendo una mirada distinta ante los problemas: preguntarse constantemente cómo podemos mejorar y generar el impulso necesario para que la organización lleve a cabo esos cambios.

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"Hoy se observa una enorme proactividad por parte de profesionales de todos los niveles, tanto en la propuesta de soluciones como en su implementación"

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Creo que ese cambio cultural lo estamos viendo en Bellvitge y es realmente radical. Hace apenas tres años, cuando empezamos con los proyectos Daipo, iniciativas transformadoras impulsadas por CatSalut, existían reticencias e incluso ciertas resistencias en algunos entornos. Hoy, en cambio, observamos una enorme proactividad por parte de profesionales de todos los niveles, tanto en la propuesta de soluciones como en su implementación mediante metodologías validadas.
 
Esta metodología de análisis e implementación la hemos bautizado como metodología CREA. Es una forma de trabajar en entornos asistenciales reales, de la mano de los líderes clínicos y de la organización, para generar una cultura de cambio orientada a mejorar los resultados y, en última instancia, la salud de los pacientes.

Para Comín, la Inteligencia Artificial "cuenta con un enorme potencial, aunque su aplicación sigue desarrollándose, en gran medida, en entornos todavía experimentales".

 
11- ¿Cree que la Inteligencia Artificial (IA) será el siguiente gran salto en la insuficiencia cardiaca o el verdadero reto sigue siendo conseguir que las innovaciones lleguen realmente a los pacientes? 
 
Todavía existe mucho trabajo pendiente para implantar soluciones que ya han demostrado beneficios significativos con inversiones muy modestas. Esto no impide, sin embargo, mantener una mirada estratégica hacia la inteligencia artificial.
 
La IA cuenta con un enorme potencial, aunque su aplicación sigue desarrollándose, en gran medida, en entornos todavía experimentales. Existen numerosas barreras regulatorias, así como dificultades técnicas y de implementación, que hacen que su utilización cotidiana, especialmente en ámbitos como la toma de decisiones clínicas, siga siendo una incógnita.
 
De hecho, si se analizan con detenimiento las experiencias actuales relacionadas con la inteligencia artificial y los modelos predictivos, se observa que la mayoría son todavía proyectos piloto o pruebas de concepto que no han sido implantados de forma permanente en la práctica asistencial. Existen algunas excepciones, especialmente en el ámbito del procesamiento y análisis de imágenes para mejorar la calidad diagnóstica, donde estas capacidades ya están incorporadas en el software de determinados equipos.
 
Sin embargo, en el ámbito de la toma de decisiones clínicas la situación es diferente. Mientras se avanza en el desarrollo de estas nuevas herramientas, siguen existiendo numerosas innovaciones ya validadas —algunas organizativas y asistenciales, otras digitales— que han demostrado mejorar los resultados en salud y que, aun así, continúan sin implantarse de forma generalizada.
 
No se debe renunciar al potencial de la inteligencia artificial, pero es necesario asumir que su incorporación será un proceso gradual condicionado por factores regulatorios y operativos. Mientras tanto, resulta imprescindible priorizar la implantación de aquellas soluciones que ya han demostrado su eficacia y cuyos beneficios están plenamente contrastados.