Rol estratégico de los médicos documentalistas: de gestores de información a arquitectos del dato

Las principales áreas competenciales de los Médicos de Admisión y Documentación son la gestión y coordinación de los contactos de los pacientes en el ámbito hospitalario, la creación de sistemas de seguimiento y análisis de la información asistencial y la gestión de la documentación clínica. Esta última es probablemente la menos conocida por estar relacionada clásicamente con las unidades de archivo y con la abstracción de la codificación de los episodios de alta. Sin embargo, en este momento está adquiriendo una gran importancia debido a la transformación digital del sistema sanitario y al valor que están adquiriendo los datos en la automatización de procesos.

Las unidades de codificación de los Servicios de Admisión y Documentación Clínica son las encargadas de traducir el lenguaje natural de las historias clínicas a un lenguaje documental y normalizado, convirtiendo los términos clínicos en entidades que permitan conocer qué le pasa al paciente (diagnósticos), cómo lo estamos tratando (procedimientos) y qué resultados estamos obteniendo. Normalmente este proceso se realiza retrospectivamente, cuando finaliza el contacto asistencial, a partir de los productos documentales de las historias clínicas electrónicas.

Pero en el interior de las herramientas de historia clínica los profesionales registran información valiosa que es "invisible" para el sistema, ya que carece de estructura y significado. La estandarización de los términos clínicos con lenguajes documentales y terminologías clínicas habilita la interoperabilidad semántica, que no es más que la capacidad de que distintos sistemas intercambien datos, es decir, de que "se entienda" el significado real de lo que se registra a lo largo de toda la ruta asistencial.

Es en este contexto donde el conocimiento del médico documentalista adquiere un nuevo valor, debido a que maneja y controla el lenguaje clínico y terminológico, las reglas o normas que los rigen y participa en la revisión, actualización y mejora de las terminologías como la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10-ES) y promueve el uso proactivo de los datos estructurados al servicio de las necesidades clínicas.

Codificación Proactiva: El caso de la Diabetes Tipo 1

La actualización de la CIE-10-ES no es un ejercicio meramente administrativo ni documental, por el contrario, potencialmente tiene un impacto directo en la salud del paciente. Un ejemplo claro es la inclusión en la última versión, la de 2026, de los códigos de Diabetes tipo 1 en estadios preclínicos. La asignación de los nuevos códigos incluye conceptos clínicos como autoinmunidad y disglucemia que, anteriormente, eran códigos inespecíficos y aislados. Además, integran la acepción de que podemos identificar al paciente antes de que aparezcan los síntomas y actuar en la prevención y el autocuidado, disminuyendo el riesgo de que haya un debut inesperado de la enfermedad y de complicaciones a corto y largo plazo.

Para poder lograr que estos objetivos clínicos se alcancen, es necesario que los términos clínicos con estructura se conviertan en datos que existan para el sistema, y esto es posible si las aplicaciones son capaces de crear avisos a partir de reglas automáticas ante el registro y recepción de un código específico, derivando en una cascada de tareas relacionadas que permitan el seguimiento del paciente, establecer recordatorios y apoyar la toma de decisiones ante ciertas situaciones.

El Código como Motor de la Medicina Proactiva

La codificación clínica ha dejado de ser un proceso administrativo de "archivo" para convertirse en una infraestructura crítica de la sanidad basada en datos. La gestión de los contactos asistenciales no solo asegura la correcta identificación del paciente y de los episodios, sino que garantiza que los circuitos funcionen y que la información fluya correctamente, para finalmente poder analizar los resultados y mejorar.

La competencia de los médicos documentalistas en la gestión de la documentación y la codificación de los contactos ha pasado de ser un proceso de registro de hechos pasados a ser un impulso que habilita la asistencia hacia el futuro.

Finalmente, usar la codificación para aumentar la precisión de los registros en las herramientas de historia clínica electrónica es el puente que une la intuición clínica con la eficiencia tecnológica, para lo cual es necesaria la implicación activa en los procesos de transformación, donde el conocimiento humano de profesionales con experiencia garantiza la calidad de los datos y la información.