Redacción Médica
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Real Decreto de Troncalidad: un poco de pedagogía

Juan González Armengol. Presidente de Semes
Martes, 09 de diciembre de 2014, a las 22:11
Los recientes  cambios  que se han producido en el Ministerio de Sanidad son ya por todos  conocidos. Por nuestra parte, manifestar respeto y buenos deseos a las personas que han ejercido su labor en este órgano de gobierno. Y mejores deseos y la colaboración de Semes a  quienes les han sustituido, como así la ofrecimos a quienes les precedieron.

La acción de gobierno lógicamente es algo muy complejo, sujeta a decisiones a veces  controvertidas y con puntos de vista que pueden ser divergentes. Por buscar un consenso, o puntos comunes a seguir, cuando se legisla en el contexto español habría una serie de líneas básicas en las que moverse: debe saber aprovechar y reforzar aquello que funciona, ser compatible con nuestro ordenamiento jurídico y con el europeo, convergerse en las líneas maestras que marca la política europea, responder al interés general, estar basada en estudios relativamente rigurosos y contrastables, responder a los requerimientos que marca nuestro ordenamiento jurídico en lo referente a legislación económica, con un horizonte presupuestario claro, y sujeto al principio de lealtad institucional especialmente en Sanidad, y debe buscar la mayor cantidad posible de consensos en los entornos profesionales. En general, esa es la línea de gobierno que se trata de seguir en esta legislatura. Nosotros señalamos aquí una de las posibles excepciones, como es el Real Decreto 639/2014, de 25 de julio, por el que se regula la troncalidad y ss. Una ‘innovación legislativa’ que tiene una serie de peculiaridades llamativas, que se salen de estos escenarios:

1. Este RD regula, en la parte médica, algo como la formación especializada, que define así el propio Consejo de Estado en sus dictámenes: “Este Consejo de Estado quiere ante todo llamar la atención sobre el hecho de que la proyectada reforma, aparte de que generará un esperado y considerable impacto económico, organizativo y asistencial, no evaluado ni trasladado a la memoria económica y presupuestaria, incide sobre una materia sensible, de indiscutible importancia que, sin perjuicio de las mejoras y actualizaciones que precise, en principio está correctamente afrontada por nuestro ordenamiento jurídico, como lo demuestra el reconocido prestigio que tienen los especialistas formados en España.“

2. Un informe pericial presentado en el Tribunal Supremo por la Seimc, según se ha publicado, y que refrendamos del conocimiento y estudio que tenemos del RD, calcula un desembolso no menor a 2.500 millones de euros en los próximos cuatro años. Consideraciones jurídicas aparte, y hay unas cuantas, es evidente que debe haber un presupuesto sorpresa no conocido guardado y que las comunidades autónomas se  verán favorecidas por este regalo, para no tener que recortar o repartir presupuestos de otras necesidades, de todo tipo y condición, tanto en Sanidad como en Servicios Sociales, pero siempre de menor importancia frente a este tema.

3. El RD 183/2008, de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada, se publicó en el contexto de la trasposición a la legislación española, mediante el RD 1837/2008, de la Directiva 36/2005, relativa al reconocimiento de cualificaciones profesionales. Esta directiva  fue la culminación de muchas directivas previas, y alcanzó un gran consenso dentro de la profesión médica a nivel europeo. Básicamente, se hace referencia a la necesidad de 5.500 horas o 6 años de carrera para la profesión de médico, y unos mínimos de años de formación en las especialidades recogidas en sus tablas anexas. En el caso de Urgencias, un mínimo de 5 años. No hay más obligaciones. En este contexto de consenso europeo llama la atención, en primer lugar, la práctica ausencia de referencias a esta legislación del llamado RD de troncalidad. El RD 183 desarrollaba la LOPS y encajaba en ese gran e importante consenso (salvo en lo referente a la creación de la especialidad de Urgencias) que, después de muchos años, se consiguió en la Unión Europea en lo referente a la formación médica. El RD 639 ni siquiera menciona nada en referencia a la Directiva 55/2013, que está por venir.

4. Especialmente llama la atención en lo que se refiere a las áreas de capacitación específica (ACE). La justificación argumental y documental de las mismas en la memoria de impacto normativo es ninguna. Salvo por la modificación previa realizada de los artículos de la LOPS referentes a  este concepto en el Real Decreto Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud. Artículos, por cierto, recurridos ante el Tribunal Constitucional, dada su dudosa urgente necesidad. Es un ejemplo, repetido en la gestación de este RD, de adaptación de la ley a la norma y no al revés. Es llamativa la enorme generosidad del resto de profesiones en España, que están dispuestas a financiar de sus impuestos el desarrollo profesional de los  médicos, que es la traducción de las ACE. A nivel europeo no se exige su regulación a través del sistema de residencia, y como concepto en España se pueden regular mediante los Diplomas de Acreditación y Acreditación Avanzada, que recoge la propia LOPS. Es evidente que es un regalo que nos hacen el resto de los españoles, derivado del reconocimiento que  como profesión alcanzamos en las encuestas de valoración ciudadana.

5. Frente a las prudentes indicaciones de incertidumbre presupuestaria de ocho de las doce comunidades autónomas que realizan alegaciones, entre otras muchas entidades; frente a quienes aconsejaban utilizar el último año de carrera como  primer año troncal; frente a quienes aconsejaron pilotar unos años a un primer grupo de especialidades y dar así respuesta y encaje al largo contencioso de la creación de la especialidad de Urgencias (ya que, como así consta en los archivos del ministerio, hubo grupos de trabajo oficiales que descartaron que fuera un área de capacitación, porque no es una superespecialidad y alargaba innecesariamente los periodos de formación, dando así respuesta a la Proposición No de Ley aprobada por unanimidad y planteada como transaccional por los grupos parlamentarios del PP y PSOE pidiendo la creación de la especialidad troncal); frente  a quienes recurrentemente han expresado durante años y expresan que entramos en un periodo de incertidumbre porque los periodos de formación específica de muchas especialidades no se homologarán, no ya a los tiempos recogidos en la directiva anterior, sino a los nuevos periodos consensuados que se incorporarán en la Directiva  2013/55/UE, ya aprobada, y que deberá transponerse a la legislación española en enero de 2016; frente a todo ello, se ha optado por la indefinición, la inseguridad jurídica y formativa y el abandono de los cimientos  ya construidos durante muchos años. Esta directiva refuerza la idea de no poner trabas al intercambio profesional y la de homogeneización formativa como forma de garantizar la seguridad de los pacientes, e insta, en este contexto, a garantizar la certificación y recertificación profesional en todos los países asociados.

6. Uno de los aspectos que, como profesor asociado, más reflexiones me ha generado es que, después de seis años de carrera financiados con los presupuestos generales, en España no se forman médicos. Es llamativo. Es lo que viene a justificar la introducción de dos años más de formación en el denominado periodo troncal. Da que pensar, y a quién pensar. Algo estamos haciendo mal, y lo van a pagar de su bolsillo los españoles.

7. La prestación de la asistencia de los médicos en formación (MIR, en breve serán denominados “troncos”) está bastante regulada, con sus implicaciones jurídicas y con no poca jurisprudencia respecto a su grado de responsabilidad. El hecho de apostar aún más por el sistema de residencia multiplicará la incertidumbre jurídica en muchos entornos asistenciales. Es evidente que hay quien piensa que el peso de la asistencia puede ser llevado por médicos residentes. De eso sabemos bastante en los SUH, con ratios adjunto/residente fuera de cualquier lógica. Pero no es así o no debe ser así. Por otro lado, es llamativo el intento de aumentar el periodo de formación como residente, más en el sentido de atenuar cifras de paro en el corto plazo y prolongar la incorporación efectiva al mercado de trabajo a edades más tardías, en un entorno de ‘sueldos españoles’ que nada tienen que ver con los de otros países. Y es desvirtuar el verdadero sentido de la superespecialización como culminación formativa de carreras profesionales. Por eso fue un error modificar esos artículos referentes a las ACE anteriormente mencionados, disminuyendo el tiempo necesario de ejercer una especialidad. Implicará además la no contratación de médicos adjuntos ya formados, sustituidos por superresidentes con contratos laborales. Y además, con el tiempo, sí será causa de verdadera fragmentación del sistema, concepto que inspira en su introducción la iniciativa y apuesta por este RD, que ha confundido aspectos de formación con los puramente organizativos.

8. Respecto a los consensos profesionales, en el caso de Urgencias se ha antepuesto, frente al ordenamiento jurídico, al mundo profesional legitimado y representado por Semes, CEMS, CCCO, UGT, o la Asamblea General de Colegios de Médicos, además de abundantísima documentación que figura  en los archivos del ministerio a favor de la creación de una especialidad troncal, únicamente ‘opiniones contrarias’, en algunos casos de parte, incluso dentro de órganos colegiados sometidos a la regulación de la propia Administración. Esto es ilegítimo, y probablemente ilegal, por arbitrario.

Hay más aspectos. El RD es muy denso y con muchas ramificaciones. En definitiva, hay quien tiene que dar muchas explicaciones. O quizá no. Y habrá quien tenga que dar más  en los siguientes años. O quizá tampoco. Pero, ¿no les parece que esto recuerda un poco, salvando las distancias, a algunas grandes infraestructuras que quedaron a la mitad, o infrautilizadas, o requirieron presupuestos no calculados? Personalmente, me quedo con lo manifestado por el profesor Segovia de Arana en un artículo en ABC hace unos meses, donde realizó un recuerdo de un sistema que sigue siendo, mal que le pese a algunos, de muy  alta calidad, el sistema MIR.