TRD y el reto de asegurar calidad y sostenibilidad en un servicio en auge

Las terapias respiratorias domiciliarias (TRD) se han consolidado como uno de los ámbitos con mayor crecimiento dentro de la atención sanitaria, obligando a replantear modelos asistenciales, procedimientos de contratación y de financiación. Su progresiva complejidad, el aumento sostenido de pacientes y la incorporación de innovación, han situado a los gestores sanitarios y a la industria ante el reto de garantizar calidad, equidad y sostenibilidad en un servicio cada vez más estratégico para el sistema.

En este contexto, Redacción Médica ha organizado, con la colaboración de la la Federación Española de Empresas de Tecnología Sanitaria (Fenin), el debate 'Abordaje e impacto de las TRD en la gestión hospitalaria: cómo contratar un servicio de calidad' para analizar cómo la contratación pública y la financiación han condicionado la evolución de estas terapias, pero también sus límites.

Han participado José Antonio Ruiz Sainz-Aja, subdirector Económico de Contratación y Logística del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla de Santander; Miguel Ángel Berros, jefe de la Unidad de Central de Compras del Servicio de Salud del Principado de Asturias; y David Castillo, director de Legal y Compliance de Fenin.

Vídeo completo del debate 'Abordaje e impacto de las TRD en la gestión hospitalaria: cómo asegurar un servicio de calidad'.

Durante el encuentro, se ha puesto de relieve que disponer de contratos y presupuesto ha sido imprescindible, aunque insuficiente si no se han acompañado de una definición clara de calidad, medición de resultados en salud, participación de los profesionales y una atención real ligada a la experiencia del paciente.

Cabe recordar que este debate da continuidad a otro ya celebrado hace unos meses en el que se analizó el impacto de este servicio desde el ámbito clínico y en el que los expertos facultativos ya expusieron la necesidad de avanzar hacia un modelo de TRD justo y sostenible, desde el punto de vista asistencial y económico, que 'abrace' la mucha innovación tecnológica desarrollada en este campo.

Un servicio en expansión y cada vez más complejo

Los ponentes del debate coinciden en que las TRD han experimentado un crecimiento sostenido y una complejidad creciente que ha impactado de lleno en la gestión. En su caso, José Antonio Ruiz Sainz-Aja ha explicado que en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla el servicio se articula a través de un contrato centralizado del Servicio Cántabro de Salud que abarca "todas las terapias respiratorias que son fundamentales".

En cifras, ha detallado que la apnea obstructiva del sueño ha concentrado "en torno al 80 por ciento de los tratamientos y supera los 12.700 pacientes", mientras que la oxigenoterapia ha superado los 1.400, la aerosolterapia ha rondado los 1.100, la ventilación domiciliaria ha superado los 600 pacientes y la asistencia mecánica ha rebasado los 120. Ruiz Sainz-Aja ha añadido que el contrato ha apostado de forma decidida por la innovación tecnológica, hasta el punto de que "el 100 por ciento de la apnea obstructiva del sueño está monitorizada".

José Antonio Ruiz Sainz-Aja, subdirector económico de Contratación y Logística del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla de Santander.

Además, ha señalado que el modelo ha incorporado la experiencia del paciente mediante PREMs y PROMs y ha ido un paso más allá al vincularlos a la retribución del contratista. "La retribución puede fluctuar en un porcentaje del uno por ciento en función de los resultados en salud", ha precisado.

En el caso del Principado de Asturias, Miguel Ángel Berros ha descrito el escenario regional. Ha indicado que el contrato, en ejecución desde julio del año anterior, ha cubierto a "unos 23.500 pacientes y más o menos 24.000 terapias diarias", con una dotación en 2025 de 10,3 millones de euros. Ha añadido que el 77 por ciento de las terapias se han vinculado a la apnea del sueño, seguida de la oxigenoterapia (15 por ciento) y la ventilación mecánica domiciliaria (5 por ciento), esta última dirigida a "pacientes con unas necesidades asistenciales muy grandes y una criticidad alta".

Berros ha remarcado que, aunque la contratación se ha articulado desde una central autonómica, el impacto en la gestión hospitalaria diaria ha sido "muy alto" y ha destacado el papel de Neumología y Pediatría, especialmente en la definición de procesos para pacientes pediátricos frágiles. En su caso, ha explicado que la innovación ha puesto el foco en los procedimientos asistenciales y en una telemonitorización "muy intensiva en las primeras fases del tratamiento".

Miguel Ángel Berros, jefe de la Unidad de Central de Compras del Servicio de Salud del Principado de Asturias.

Desde la industria, David Castillo ha contextualizado esta evolución como una respuesta tanto a la necesidad como a la convicción. Ha recordado que el número de pacientes en España ha superado ya "el millón trescientos mil" y ha crecido "en torno a un ocho por ciento anual". Pero, más allá del volumen, ha defendido que las empresas han dejado de ser "proveedoras de equipos" para convertirse en prestadoras de un servicio de salud. En ese camino, las compañías han invertido en personal, personalización del tratamiento y sistemas de monitorización que permiten conocer la adherencia y ajustar la atención.

Contratación y financiación: pilares necesarios, pero no únicos

Los tres ponentes han coincidido también en que una contratación pública eficiente y una financiación adecuada son condiciones necesarias para garantizar la calidad del servicio, aunque no suficientes por sí solas. Berros ha afirmado que la clave ha estado en definir qué se entiende por calidad y cómo se mide. Ha enumerado dimensiones como la seguridad del paciente, la tecnología, la formación, la visión compartida con los clínicos y la participación del paciente.

En su intervención, ha insistido en que la eficiencia ha exigido visibilizar el crecimiento de pacientes en el presupuesto y en el valor estimado del contrato. "No fue sencillo incluirlo", ha admitido en el caso de su región, al tiempo que ha reconocido la dificultad de comparar costes entre comunidades debido a las distintas formas de prestación del servicio.

Ruiz Sainz-Aja ha sido tajante al afirmar que "sin contrato no hay prestación" y que la contratación ha sido la herramienta que ha definido el modelo asistencial. Ha defendido el paso de un enfoque centrado en el producto a otro basado en un servicio integral, medible y orientado a resultados en salud. A su juicio, la dotación económica ha sido imprescindible para absorber innovación, atender a pacientes cada vez más crónicos y coordinar niveles asistenciales. "Si queremos saber si estamos haciendo las cosas bien, tenemos que medir los resultados", ha sentenciado.

Castillo ha planteado el razonamiento desde el punto de vista del prestador. Ha explicado que para reforzar la calidad, las empresas han tenido que poner medios, lo que ha implicado inversión en tecnología y en personal, especialmente en territorios dispersos. "Para que el prestador ponga medios, es preciso que haya una dotación presupuestaria suficiente y sostenible", ha afirmado, ligando esa sostenibilidad a una compra pública eficiente.

David Castillo, director de Legal y Compliance de Fenin.

Sostenibilidad económica y equidad asistencial

La sostenibilidad ha emergido como uno de los ejes del debate. Ruiz Sainz-Aja ha defendido que el modelo debe ser económicamente viable y, al mismo tiempo, justo desde el punto de vista asistencial. Ha abogado por una mayor homogeneidad en terapias e indicadores para garantizar que "independientemente del sitio donde estés, los tratamientos tengan un mínimo de calidad".

No obstante, ha reconocido las limitaciones presupuestarias con las que trabajan los gestores. "No podemos emplear más de lo que tenemos", ha recordado, planteando el debate social sobre hasta dónde se quiere llegar y qué se está dispuesto a pagar.

Castillo ha enlazado sostenibilidad y cumplimiento normativo, defendiendo que garantizar la sostenibilidad económica, asegura, a su vez, la social y asistencial. "Si no garantizamos la económica, no garantizamos ninguna", ha afirmado.

Berros, por su parte, ha apuntado que, aunque los presupuestos han crecido, las necesidades lo han hecho a mayor velocidad. Ha subrayado que los contratos plurianuales han sido una herramienta de estabilidad, siempre que recojan escenarios de crecimiento.

Los ponentes enumeran las barreras a las que se enfrentan a la hora de contratar TRD.

Las consideraciones para contratar calidad

Al abordar las barreras, Berros ha identificado como principal reto la definición del objeto del contrato. Ha descrito la dificultad de integrar en un solo expediente la prestación asistencial, el suministro de equipos, el mantenimiento, los sistemas de información y la interoperabilidad con la historia clínica. También ha señalado la complejidad de implicar a los servicios clínicos en contratos centralizados y ha reclamado no perder de vista "la perspectiva del paciente y del cuidador".

Ruiz Sainz-Aja ha coincidido en el diagnóstico y ha añadido que el sector se ha encontrado en pleno cambio de modelo retributivo. Ha defendido fórmulas mixtas que combinen precios unitarios con retribución variable ligada a resultados y ha advertido del esfuerzo que supone definir la calidad y trasladarla al pliego. "La elaboración del pliego de prescripciones técnicas es cualquier cosa menos fácil", ha resumido, recordando además la obligación legal de que al menos el 51 por ciento de los criterios de adjudicación estén vinculados a la calidad.

Desde la industria, Castillo ha señalado como una de las principales barreras la dispersión en la interpretación normativa. Ha alertado de modelos de contratación que no reconocen el crecimiento de pacientes y ha advertido de la dificultad de establecer indicadores de calidad "de los cuales el adjudicatario pueda responder". En ese sentido, ha defendido que la adherencia al tratamiento debe ser un elemento central en la evaluación.

¿Pliego único nacional o estándares comunes?

El debate sobre un pliego único nacional ha generado consenso parcial. Castillo ha descartado su viabilidad jurídica, pero ha defendido la necesidad de "unas bases comunes" que garanticen equidad y previsibilidad. Berros se ha mostrado contrario a un pliego único, aunque favorable a definir estándares mínimos homogéneos en terapias, equipamiento e indicadores. Ruiz Sainz-Aja ha respaldado esa visión intermedia, subrayando que la idiosincrasia territorial (como la dispersión poblacional o la organización asistencial) obliga a dejar margen de adaptación.

Los ponentes han pedido más diálogo entre los actores sanitarios para mejorar la contratación de TRD.

Compra basada en valor y nuevos criterios

En cuanto a los nuevos criterios de contratación, Berros ha sostenido que los pliegos solo se quedan obsoletos "si queremos que lo estén" y ha defendido dedicar tiempo a redefinir el servicio. Ha puesto como ejemplo la introducción de nuevas terapias y un abordaje específico del paciente frágil, así como un mayor peso de la evaluación clínica en la puntuación.

Ruiz Sainz-Aja ha abogado por medir resultados en salud, adherencia, calidad de la atención domiciliaria, experiencia del paciente, cualificación profesional e innovación tecnológica. Ha criticado modelos en los que la calidad apenas pesa frente al precio. "¿Eso es una apuesta por la calidad? A mi juicio, no", ha sentenciado.

Castillo ha coincidido en la centralidad del paciente y ha insistido en vincular cualquier medición a factores imputables al prestador. 

La guía de Fenin y el equilibrio del contrato

Al presentar la Guía de Compra Pública Eficiente de Tecnología Sanitaria, cuyas recomendaciones son de aplicación a los servicios de TRD, Castillo ha explicado que el documento ha apostado por la compra basada en valor, el diálogo previo y el equilibrio económico del contrato. Ha subrayado la importancia de reconocer el incremento de pacientes y los costes asociados, especialmente en un sector "muy intensivo en personal". A su juicio, ese reconocimiento ha sido clave para sostener la calidad.

Más diálogo y una regulación de base común

Los ponentes han manifestado que existe margen para una mayor participación de todos los actores desde el inicio del proceso. Berros ha reclamado más implicación de profesionales y, especialmente, de los pacientes. Por su parte, Ruiz Sainz-Aja ha hablado de una "coalición" entre administración, profesionales, industria y pacientes, con un papel relevante de las asociaciones en la fase previa y en el seguimiento del contrato. Castillo ha resumido la solución en "más diálogo" formal e informal.

Respecto a la futura Orden Ministerial de regulación de las TRD, los tres han coincidido en que su actualización ha sido necesaria. Castillo ha explicado que no tiene por alcance regular la contratación, pero sí ayudará a definir terapias y perfiles de pacientes. Ruiz Sainz-Aja ha defendido que establecerá un estándar mínimo de calidad y equidad, mientras que Berros ha señalado que cualquier marco común "va a ser bienvenido".

La ejecución, el eslabón decisivo

El cierre del debate ha dejado una reflexión compartida. Ruiz Sainz-Aja ha reconocido que más allá del planteamiento de contrato, lo determinante es su ejecución. "Podemos tener el mejor contrato del mundo, pero si no cuidamos la ejecución, no cumplimos nuestra finalidad", ha afirmado, dejando una idea que ha resumido el espíritu del encuentro: más allá del diseño del contrato, el verdadero impacto del sistema se ha jugado en su ejecución diaria y en la capacidad de todos los actores para dialogar y adaptarse a un entorno asistencial en constante transformación.

Los expertos coinciden en que el precio no puede ser el único criterio para contratar un servicio de TRD.