El Servicio de Urología de Valdecilla, primero en lograr la certificación, hace un balance positivo de este protocolo

El programa ERAS en cistectomía reduce una semana el ingreso hospitalario
José Luis Gutiérrez Baños, jefe del Servicio de Urología del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.


31 mar 2021. 09.00H
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El Servicio de Urología del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla es el primero en lograr la certificación ERAS de cistectomía, con el apoyo de Medtronic. Este protocolo tiene como objetivo una mejor práctica clínica perioperatoria multidisciplinar para conseguir una pronta y mejor recuperación de los pacientes que se someten a esta intervención. José Luis Gutiérrez, jefe de este Servicio, cuenta en una entrevista con Redacción Médica que este programa ha permitido reducir la estancia hospitalaria media en siete días, con el consiguiente ahorro que supone, así como un trabajo más estandarizado y coordinado de los profesionales sanitarios.

¿Cómo ha cambiado en los últimos años la cirugía en el cáncer de vejiga?

José Luis Gutiérrez explica el funcionamiento y las ventajas del protocolo ERAS de cistectomía.

El cambio fundamental de la cirugía del cáncer de vejiga ha venido con las técnicas mínimamente invasivas. La planificación es la misma que hacíamos en la cirugía abierta: en el varón quitamos vejiga y próstata y en la mujer hacemos una exenteración pélvica anterior y se quitan los ganglios regionales en la pelvis. Lo que cambia es el advenimiento de la laparoscopia, que nos permite cirugías menos agresivas; y de la robótica, que facilita más la cirugía al tener una visión en 3D. Es un gran cambio que hace que la misma cirugía tenga menos agresividad, lo que lleva a una rápida recuperación funcional del paciente.

El postoperatorio requiere mucha menos analgesia. Lo que más se ha notado en la cistectomía es la casi desaparición de la necesidad de transfusiones de sangre. Si bien, sigue siendo una cirugía compleja de alto riesgo y sometida a un porcentaje elevado de complicaciones.

¿Hacia dónde avanzan las mejoras de la práctica clínica de esta patología?

Desde el punto de vista quirúrgico hemos hecho todo lo que se puede hacer y poco más vamos a conseguir, quizá mejoras de la diatermia o en las suturas intestinales. Lo que está cambiando en el cáncer de vejiga es que se hace una visión mucho más integral del mismo.

¿Cómo ha ayudado a ello el protocolo ERAS cistectomía?

ERAS, que corresponde a las iniciales inglesas de Enhanced Recovery After Surgery, es una nueva forma de manejar a los pacientes en la que se da una visión global a su abordaje donde todos los profesionales que actúan en la cirugía están integrados y coordinados. Lo primero es llevar al paciente al quirófano en las mejores condiciones, ya que suelen venir con comorbilidades asociadas, la mayoría en relación con el tabaquismo. Además, muchos de ellos reciben quimioterapia. Por ello, antes de la intervención se realiza fisioterapia respiratoria para que lleguen con buena calidad respiratoria, una evaluación nutricional y el anestesista también hace una valoración.

El acto quirúrgico en sí es lo que menos cambia, porque la cirugía sigue siendo la misma. Pero el postoperatorio sí que se ve modificado: está totalmente protocolizado, estandarizado y sabemos cada día lo que se va a hacer. Por ejemplo, en nuestro caso, a partir del séptimo día se procura que el paciente se vaya de alta con hospitalización domiciliaria y él ya lo sabe.

Sucede lo mismo en las derivaciones, la mayoría de la piel. El paciente es ya conocido por los estomaterapeutas antes de la cirugía, que marcan dónde se pone el estoma para que las bolsas se adapten bien y antes del alta vuelven a ser evaluados. El paciente tiene un recorrido que ya conoce de antes, igual que los profesionales sanitarios, lo que evita las dispersiones en el seguimiento y en el tratamiento.

¿Qué balance hace desde la implementación de este protocolo?

Hicimos una evaluación a través de una empresa auditora y los resultados mostraron que la estancia media en el hospital pasó de dieciséis a nueve días. Es una semana menos de estar en el hospital. Además, la estancia en UCI ha desaparecido. Hablamos de aquellos pacientes que hacen un postoperatorio dentro de la normalidad, similar al que hacían con cirugía abierta o con cirugía mínimamente invasiva previo a la implantación del protocolo ERAS.

Para instaurar el protocolo, lo primero que hicimos es a analizar qué profesionales están implicados en el proceso, como fisioterapeutas, endocrinos, urólogos, anestesistas, estomaterapeutas, enfermeras de planta, y analizar qué era lo que estos pacientes deben tener antes de entrar y salir de quirófano.

Todos fuimos presentando cuáles eran las necesidades y después nombramos a una persona responsable de integrarlo y coordinarlo, que en este caso es una enfermera de la consulta de Urología. Hay que tener en cuenta que este proceso ha sido posible gracias al apoyo de Medtronic. Sin su soporte, es prácticamente imposible hacerlo.

¿Qué mejoras ha supuesto para el personal sanitario?

Con el protocolo trabajamos en un entorno más previsible y más organizado. Por ejemplo, el fisioterapeuta ya sabe con antelación cómo es el paciente y cómo tiene que hacer el manejo. El endocrino y el anestesista lo mismo. El postoperatorio es muy cómodo, porque ya conocemos el camino que tiene que recorrer el paciente. Son cirugías muy importantes sometidas a un alto riesgo de complicaciones y cuando ya se conoce el camino que espera, siempre es mucho más sencillo y más aceptable por el paciente.

¿Y para el sistema sanitario? ¿Supone un ahorro?

Sí. La disminución media es de siete días de ingreso hospitalario y en un hospital general de primer nivel supone mucho dinero. Además, disminuyen los requisitos analgésicos porque está todo preparado para evitar que el paciente tenga picos de dolor; así como los reingresos, porque el paciente lleva un curso postoperatorio mejor, está bien nutrido y respira bien. Hay que tener siempre en cuenta que son pacientes que suelen estar bastante castigados cuando llegan a las cirugías.

José Luis Gutierréz y Clara Hernández durante la entrevista.


¿Cómo es la comunicación entre el profesional sanitario y el paciente?

El urólogo le explica al paciente en qué consiste la cirugía, la derivación urinaria y los riesgos, es decir, la parte estrictamente médica. La enfermera le cita el mismo día que le vemos nosotros o en otro momento, porque es totalmente autónoma, y recuerda al paciente cómo va a ser su recorrido y por qué va a ser visto por distintos profesionales. Parece una tontería, pero el ajuste de las bolsas que hace el estomaterapeuta da muchos problemas cuando no se hace bien. Una derivación urinaria a piel donde no te ajustan las bolsas se convierte en un auténtico martirio para un paciente.

Además, tenemos en marcha un proyecto de control telemático del alta. Se les da una tablet a los pacientes para que se tomen la tensión, la frecuencia cardiaca para ver si va bien la hospitalización a domicilio y podemos hacer un control del seguimiento precoz del paciente.

¿Le gustaría añadir alguna cuestión más?

Animo a todos mis colegas a implicarse en protocolos ERAS. La cistectomía es el procedimiento más complejo, porque es la cirugía urológica con el postoperatorio más complicado que hay, pero este tipo de protocolo nos puede servir para todo tipo de cirugía urológica. Que el paciente sepa de antemano cuál es su curso evolutivo y que los profesionales tengamos todo más estandarizado lo facilita todo


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