Soy Muface de sanidad privada: cuándo puedo ir a urgencias en la pública

El verano ha llegado, y con él las vacaciones, los viajes y las altas temperaturas. Una temporada en la que los docentes -que en el caso de Muface, representan al 60 por ciento del colectivo total-, dejan a un lado las aulas para tener unos meses de descanso. Especialmente después de la crisis sin precedentes que ha marcado la última época de la mutualidad, en la que el modelo ha estado al borde de la desaparición en más de una ocasión. Tras la tempestad, ha llegado la calma, aunque con algunas dudas. Una de ellas la ha respondido la propia Dirección General de la mutualidad: ¿Qué pasa si soy de Muface y necesito ir a urgencias este verano?

Tal y como indica la mutualidad en una guía que ha sido distribuida entre los funcionarios y sus beneficiarios ya la que ha tenido acceso Redacción Médica, todos aquellos que utilicen medios no concertados con su entidad (Asisa o Adeslas) “deberán abonar, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse”. Aunque hay una excepción: los supuestos y con los requisitos establecidos para la asistencia urgente de carácter vital.

Así, Muface especifica que esta situación es aquella en la que se haya “producido una patología cuya naturaleza y síntomas hagan presumible un riesgo vital inminente o muy próximo, o un daño irreparable para la integridad física de la persona de no obtenerse una actuación terapéutica de inmediato”. Además, la mutualidad detalla los escenarios en los que se daría este supuesto, que están recogidos en los pliegos del concierto sanitario:

• Cuando el o la paciente se encuentre en la vía o lugares públicos y los equipos de emergencias sanitarias públicos (112, 061, etc.) sean activados por persona distinta a aquel o a sus familiares en caso de que se encuentre acompañado.
• Cuando la activación de los equipos de emergencias sanitarias públicos sea realizada por los cuerpos de seguridad del Estado u otras estructuras de emergencias no sanitarias (bomberos, etc.)
• Cuando el o la paciente sufra un accidente en acto de servicio y sea atendido por los equipos de emergencias sanitarias públicos en el lugar donde se ocasione.
• Cuando el o la paciente resida en un centro de mayores asistido o en un centro para crónicos y los equipos de emergencias sanitarias públicos sean activados por el personal del centro, o cuando aquel resida en domicilio particular, y estos equipos sean activados por un servicio de teleasistencia de financiación pública, en ambos casos siempre y cuando aquel o su familia hayan comunicado al centro o servicio su adscripción a la Entidad a efectos de su asistencia sanitaria.
• La asistencia que precisen los mutualistas pertenecientes al Cuerpo Nacional de Policía, con motivo de lesiones o daños corporales sufridos en el ejercicio de las funciones propias de la actividad del Cuerpo o con ocasión de actos cometidos por personas integradas en bandas o grupos organizados y armados.

¿Cómo es la cobertura de los gastos?

Esta situación de urgencia de carácter vital se extiende desde el ingreso hasta el alta hospitalaria del paciente. Así lo apunta la Dirección General de Muface, que además indica que esto incluye los “posibles traslados a otros centros por causas asistenciales”. No obstante, también incluye dos salvedades:

• Cuando la Entidad, con la conformidad del equipo médico que estuviese prestando la asistencia, ofrezca una alternativa asistencial que posibilite el traslado del paciente a un centro propio o concertado adecuado y el enfermo o sus familiares responsables se nieguen a ello.
• Cuando el paciente sea remitido a un segundo centro ajeno y no existan causas que impidan la continuidad del tratamiento en un centro de la Entidad.

Con ello, el modelo pasa a detallar el procedimiento de pago, que podrá realizarlo el propio mutualista, su beneficiario, u otra persona en su nombre. De esta forma, el primer paso consiste en comunicar a la entidad de adscripción (Asisa o Adeslas), la asistencia recibida a través de medios ajenos “aportando el correspondiente informe médico de urgencias” y “dentro de los dos días siguientes al inicio de la asistencia, salvo que concurran circunstancias excepcionales debidamente justificadas”.

El siguiente paso está en manos de la compañía aseguradora. En los dos días siguientes al envío de la comunicación, la empresa deberá responder si reconoce o no la existencia de la situación de urgencia vital. En el caso de dar su ‘sí’, acepta el pago de los gastos producidos. Ahora ya, en el caso caso de que rechace la existencia de esta situación, no estará obligada al pago.

El tercer escenario, en el caso de tener la respuesta afirmativa por parte de la aseguradora, se centra en el abono de los gastos. “La entidad deberá efectuar el reintegro dentro de los diez días naturales siguientes a la fecha en que solicite el reintegro presentando los justificantes de los gastos”, explica la mutualidad en su guía.

El futuro de Muface

El que probablemente haya sido el mayor trance histórico del modelo en sus casi 50 años de historia llegó a su fin el 30 de abril. Fue entonces cuando las aseguradoras (Asisa y Adeslas) acudieron al Ministerio para la Transformación Digital y de la Función Pública para firmar, junto a la representante de Muface, Myriam Pallarés, el nuevo contrato para dotar de asistencia sanitaria a los mutualistas hasta 2027. Una rúbrica que puso punto y final a más de un semestre de negociaciones, dudas e incertidumbre.

Dejando atrás este escenario, el nuevo concierto sanitario ha llegado a las puertas del verano. Todo ello después de meses en los que el modelo ha surcado una línea entre la desaparición y la supervivencia. Y seguirá adelante, al menos, hasta 2027. Será entonces cuando Muface volverá a decidir su futuro.