"Una detección temprana de DAAT permite actuar antes en la EPOC"

A pesar de ser la enfermedad rara hereditaria más frecuente en adultos, el Déficit de Alfa-1 Antitripsina (DAAT) sigue siendo una patología infradiagnosticada en el Sistema Nacional de Salud. Como coordinadora nacional de la Red Española de Déficit de Alfa-1 Antitripsina (Redaat) de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ), Myriam Calle advierte que la mayoría de los casos de Déficit de Alfa-1 Antitripsina en España no se diagnostican, a pesar de las recomendaciones de cribado universal en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y persiste una importante necesidad de mejorar la detección precoz y sistemática. Solo el 39,5 por ciento de los pacientes con EPOC fueron evaluados para Deficiencia de Alfa-1 Antitripsina en España, por lo que urge buscar soluciones para poder ofrecer un diagnostico temprano del DAAT.

Como escollos presentes, en una entrevista a Redacción Médica, la neumóloga señala la falta de formación y la baja sospecha clínical, al tiempo que defiende la importancia de fomentar el cribado sistemático, aumentar el númeto de unidades especializadas presentes en el SNS y apostar por la investigación para incrementar el "limitado" arsenal terapéutico disponible. 

¿Qué incidencia tiene el DAAT en España?

Aunque los datos de incidencia no podemos tenerlos, porque depende del número de casos que se diagnostica, sí que tenemos estudios recientes que han estimado la prevalencia. Hablamos de una deficiencia grave en 1 de cada 3.344 habitantes, lo que supone 14.522 afectados. Esto parece que muestra una enfermedad infrecuente, sin embargo, también tenemos que ser conscientes de que la prevalencia estimada de alelos deficitarios (PIZ y PIS) es alta en la población española,que hacen que, en España estemos hablando de más de 9 millones de personas portadoras de alelos deficitarios, especialmente en comunidades del norte como Galicia o Asturias, donde 1 de cada 5 personas tiene un alelo S.

Lo que sí sabemos es que actualmente existe un problema muy importante de diagnóstico. En una enfermedad que podemos decir que no es tan infrecuente, el diagnóstico es escaso, y por eso quizá el mayor reto en esta enfermedad es diagnosticarla de forma precoz. 

Myriam Calle, coordinadora nacional del Redaat de Separ.

¿A qué se debe este infradiagnóstico tan elevado? Sobre todo, teniendo en cuenta que puede actuar como factor de riesgo en el desarrollo de EPOC o enfisema...

Yo diría que esto es un fracaso de nuestro sistema sanitario. Tenemos la suerte en España de poder disponer de datos de vida real, de práctica clínica, tenemos dos auditorías que se han realizado evaluando más de 8.000 historiales clínicos en consultas de Neumología de pacientes con EPOC, que nos dicen que, solamente el 40 por ciento de nuestros pacientes, tienen en su historial una determinación de Alfa-1 Antitripsina, a pesar de ser una prueba bastante sencilla y accesible.

Actúan también muchos otros factores. Es una enfermedad que tiene una sintomatología muy inespecífica y la sospecha clínica es difícil. A ello se suma una falta de implementación de la buena práctica clínica y recomendaciones, la falta de conocimiento y formación de los profesionales y cierto nihilismo. A veces, también hay falta de acceso, en algunos ámbitos sanitarios, a ciertas pruebas. 

Un momento en la entrevista de Myriam Calle.

¿Qué medidas podrían mejorar este escenario? ¿Se podrían contener así los casos de EPOC o enfisema?

Medidas sencillas pueden cambiar mucho. Una sería sistematizar la determinación de niveles de Alfa-1 A ntitripsina en suero en pacientes con EPOC, hepatopatías de causa no conocida, bronquiectasias o asma persistente con obstrucción mediante el cribado. Son personas que pueden haber desarrollado la enfermedad, favorecida por esa alteración genética. Todo lo que favorezca que el médico haga una analítica,  puede ayudar. También podría ser una medida importante generar ciertas alertas o algoritmos automáticos en las historias clínicas. Sistematizar de la forma más sencilla para que aquellos profesionales que no son neumólogos, como médicos de Atención Primaria u otros especialistas que atienden a estos pacientes con problemas respiratorios, recuerden que es importante esta determinación. Así mismo, habría que fomentar el conocimiento y la formación en esta patología.

Tenemos un problema y es que empezamos a diagnosticarla cuando identificamos una EPOC, una de las de las enfermedades con mayor infradiagnóstico y con un diagnóstico tardío. Por tanto, yo creo que todas las actuaciones que lleven a mejorar el diagnóstico de la EPOC, tambien pueden llevar a actuar antes en el diagnóstico y tratamiento de esta deficiencia.

Calle: "Es una enfermedad que tiene una sintomatología muy inespecífica y la sospecha clínica es difícil".

¿Influye el hecho de ser una patología hereditaria?

No creo que tengamos que hacer cosas muy diferentes por ser una enfermedad hereditaria. Quizá lo más importante es saber que, como es hereditaria, la detección de un caso nos puede ayudar a detectar otros. Una de las indicaciones de buena práctica clínica es la necesidad de identificar nuevos casos con el estudio de familiares. Sabemos que la detección de deficiencia grave es infrecuente, pero sí sabemos, sin embargo, que la detección de alelos con esta alteración es alta. Por tanto, yo creo que es muy importante que el cribado de la determinación de Alfa-1 Antitripsina se haga de forma sistemática. 

Quizá podríamos ir un paso más allá en un futuro si conseguimos que nuestros profesionales y que todos nuestros pacientes con EPOC tengan, en algún momento de su estudio de su enfermedad, una determinación de Alfa-1 Antitripsina. Esta actuación más ambiciosa podría ser establecer un despistaje de esta enfermedad en todos los sujetos que acuden a la consulta por síntomas respiratorios crónicos, con una actuación más proactiva y predictiva, para evitar el desarrollo de la EPOC en sujetos jóvenes que tienen una deficiencia.

La neumóloga insiste en la importancia de fijar una determinación de Alfa-1 Antitripsina en el estudio de la enfermedad.

¿Cuáles son las principales complicaciones de esta enfermedad?

En adultos, las manifestaciones más frecuentes son pulmonares y hepáticas. La de mayor riesgo es la EPOC, que aparece en edades más tempranas y con menor carga tabáquica. También puede producir cirrosis o hepatopatía crónica. En niños, sin embargo, las complicaciones respiratorias son muy infrecuentes y la enfermedad suele manifestarse con problemas hepáticos. Es muy frecuente que hasta un 10 por ciento de los niños con DAAT desarrollen colostasis al nacer. Algunos de ellos, además, pueden desarrollar como adultos una hepatopatía grave que puede llevar a necesitar un trasplante hepático. 

¿Qué supone contar con unidades asistenciales acreditadas para pacientes con esta deficiencia genética, como la que coordina usted en el Hospital Clínico San Carlos? 

Creo que es muy importante poder disponer de unidades especializadas en una enfermedad que está actualmente infradiagnosticada y donde muchas veces no se tiene acceso a un tratamiento especializado, porque ofrecen una adecuada caracterización de la enfermedad donde son necesarias técnicas avanzadas como el genotipado, ademas de garantizar una atención integral y multidisciplinar. También favorecen y facilitan el acceso a tratamientos costosos, que deben prescribirse con criterios de calidad. Además, estas unidades hacen una labor muy importante, que es mejorar la formación de los profesionales y generar conocimiento.

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"Una medida importante sería generar ciertas alertas o algoritmos automáticos en las historias clínicas"

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Es una enfermedad que no diagnosticamos mucho, por tanto, estas Unidades también favorecen tener registros europeos en los que participamos y donde se puede generar mucha evidencia de cuál es la historia natural de esta enfermedad. 

¿Hay suficientes unidades en el SNS? 

El número de unidades especializadas con experiencia en esta deficiencia es escaso como resultado de un menor interés por parte de los profesionales. Una realidad que dista mucho si pensamos en otras enfermedades infrecuentes que afectan al pulmón, como la enfermedad pulmonar intersticial difusa, donde el número de unidades en los últimos años ha aumentado mucho. Creo que una línea de trabajo sería fomentar el interés y el desarrollo de nuevas unidades en todas las comunidades.

Calle: "Tenemos un problema y es que empezamos a diagnosticarla cuando identificamos una EPOC"

La Red Española de Déficit Alfa-1 Antitripsina (Redaat) y la Asociación Alpha 1 España trabajan en la elaboración de un mapa del diagnóstico de esta enfermedad. ¿Qué repercusión prevé que tenga esta iniciativa? 

Permitirá identificar las áreas con mayor problema de infradiagnóstico y de acceso al tratamiento aumentativo, y desigualdad entre comunidades autonomas. Sabemos que hay comunidades donde hay muchos más casos detectados y en comunidades donde hay muy pocos. Por tanto, este proyecto nace con el interés de poder identificar dónde están las áreas de mejora. Ligado a este proyecto, también estamos desarrollando una red colaborativa de profesionales con interés en DAAT, es decir, una red centinela de la deficiencia, para poder generar mayor formación y conocimiento y, entonces, implementar líneas de mejora.  

¿Cómo se podría mejorar el tratamiento de esta enfermedad? ¿Es necesario un impulso a la investigación en este campo? 
 
El tratamiento de la deficiencia grave es una terapia de aumento, es decir, hay que aportar la proteína que les falta. Yo no diría que es costoso, pero sí limitado, porque es un hemoderivado, por lo que sería importante poder disponer de otras opciones de tratamiento en el futuro. Actualmente se está trabajando en nuevas formulaciones que nos permitan tener Alfa-1 Antitripsina recombinante, de origen vegetal o de origen animal y no depender solo de una fuente de donantes humanos. También en nuevas formas de dispensación más allá de la intravenosa -con tratamientos orales e inhalados-, terapia génica y fármacos que eviten el daño hepático. A lo mejor, en tres o cuatro años podríamos ofrecer nuevas opciones más allá del tratamiento aumentativo e incluso reparación a nivel genético. 

La especialista habla de la creación de un mapa DAAT para identificar necesidades.

Hay que recordar que, además, la Redaat, perteneciente a la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, tiene como objetivo principal, precisamente, impulsar la investigación traslacional en enfermedades respiratorias y torácicas...

La Redaat tiene como primer objetivo ayudar a mejorar la salud y la atención sanitaria de los pacientes con esta enfermedad pero también es muy importante la investigación, generar nuevos conocimientos. Por ello, en Separ, somos promotores y tenemos una participación muy activa en el Registro Europeo de Deficiencia de Alfa-1 Antitripsina (Earco por sus siglas en inglés), con más de 4.000 pacientes con Deficiencia de Alfa-1 Antitripsina grave en seguimiento. La presencia de España es relevante con 30 centros y más de la mitad de los pacientes registrados. Por tanto, estamos trabajando en esta red colaborativa de forma muy intensa desde Separ. En una una enfermedad rara como el DAAT, el registro para poder tener información y un mayor conocimiento es muy importante. 

¿Cómo se ha conseguido mejorar el diagnóstico y tratamiento gracias a esas sinergias generadas entre investigadores, clínicos y otros profesionales de la salud?

En el año 2015, una auditoría, que además coordiné yo, en más de 4.500 historiales de consultas de Neumología, reveló que solamente se hacía la determinación de Alfa-1 Antitripsina  en algo más del 20 por ciento de los pacientes que estaban en seguimiento. Sin embargo, los datos de la auditoría del 2021 ya nos muestran que en un 39 por ciento de los historiales de pacientes con EPOC, había una determinación. Por tanto, es verdad que nos queda mucho por caminar, pero a lo largo de estos años, ha habido diferentes acciones promovidas por Separ en formación, con másteres que se han hecho específicamente para esta enfermedad, proyectos y sesiones científicas, no solo con neumólogos, sino también con otros especialistas, que han dado un impulso. 
 
Ahora mismo, tenemos que abrir otras líneas de trabajo, probablemente a nivel de los servicios de salud, para intentar implementar alertas o algoritmos automáticos que ayuden a pedir una determinación de niveles de esta proteína, y a recordar la cifra de riesgo de daño pulmonar o hepático en los pacientes que son valorados en consulta que tienen una EPOC, con bronquiectasias o asma grave de difícil control. Creo que ese paso de intentar aterrizar determinadas acciones concretas que ayuden a los profesionales a acordarse que hay que hacer esta detección temprana, puede ser muy importante.

¿Cuáles son los próximos pasos a seguir? 
 
Hay una línea de trabajo en la que también tenemos mucha esperanza y que consiste en desarrollar reuniones y documentos que puedan ayudar a implementar acciones concretas en los centros sanitarios, como pueden ser establecer algún tipo de notas informativas del riesgo a raíz de un análisis, al igual que ocurre en otras enfermedades como la diabetes. Desde Redaat, también estamos acometiendo una actualización de la Guía de Buena Práctica Clínica en el manejo, en el diagnóstico y en el tratamiento del DAAT. La última guía de Separ es de 2015 por lo que  habría que añadir nuevas evidencias. Además, creemos que estas iniciativas ayudarán a dar una mayor visibilidad, sensibilización y conocimiento sobre la deficiencia de Alfa-1 Antitripsina

Un instante de la entrevista.