"No debemos unificar conductas terapéuticas sin contar con los localismos"

Luis Felipe Flores-Suárez, internista y reumatólogo en la clínica de Vasculitis Sistémicas Primarias de Ciudad de México, ha sido uno de los dos ponentes internacionales que han participado durante esta semana en la XIII Reunión VirtuGEAS organizada por el grupo de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas (GEAS) de la Sociedad de Medicina Interna (SEMI).  El experto en vasculitis ha participado en una charla sobre arteritis de células gigantes y el tratamiento con fármaco tocilizumab en pacientes con esa enfermedad.

Acompañado de Roser Solana i Laque, del Servicio de Medicina Interna del Vall D’Hebrón; de Juan Jose Ríos Blanco, internista del Hospital Universitario de La Paz: y Georgina Espigol Frigolé, internista del Clinic de Barcelona, Flores-Suárez ha destacado el beneficio del uso de tocilizumab en arteritis de células gigantes, un fármaco aprobado en 2017 por la FDA durante un tiempo concreto de 12 meses.

Además, el ponente ha respondido a algunas preguntas de Redacción Médica sobre el contexto de esta enfermedad en México, la necesidad de un consenso en las EAS e, incluso, la situación del seguimiento clínico este tipo de dolencias durante la primera ola del coronavirus Covid-19.

¿Cuáles son los principales retos en el diagnóstico y tratamiento de la arteritis de células gigantes en estos momentos?

En cuanto al diagnóstico, hacer más conscientes a médicos de Primaria y otros especialistas sobre la enfermedad, particularmente cuando pueden presentarse síntomas en personas de mayores de 70 años (en general) con riesgo de daño permanente (sobre todo relacionado con la ceguera). Este daño es menos frecuente en España que en mi país, México, donde la enfermedad es infinitamente menos prevalente. Las personas ancianas que empiezan a sentir cefaleas y síntomas vagos deben ser consideras un posible paciente si también sufren alteraciones visuales. A veces, con síntomas como cefaleas se tiende a pensar en otras enfermedades reumatológicas más comunes, a nivel articular y muscular, pero si se presentan junto con alteraciones visuales deben hacer sospechar esta dolencia. También en pacientes con ausencia de pulsos y con fiebre sin un origen claro después de haber descartado enfermedades más comunes.

¿Es esta una dolencia con cada vez más incidencia entre la población?

La arteritis de células gigantes (ACG) se pensaba que estaba circunscrita a afectar arterias craneales con síntomas, sobre todo en cabeza y cuello. Ahora, cada vez se definen mejor los pacientes con otras presentaciones que se agrupan dentro de esta enfermedad. Si esas manifestaciones pueden seguir considerándose parte de la arteritis de células gigantes o son distintas enfermedades que ahora se catalogan como subtipos de la ACG es algo que la investigación biomédica responderá. Pero, mientras tanto, es importante para dirigir mejor los tratamientos conocer a esos grupos de pacientes con manifestaciones usuales e inusuales.

¿Qué avances pueden esperar profesionales y pacientes a corto plazo, tanto en su diagnóstico, prevención como tratamiento?

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"Un avance sería reducir los glucocorticoides al mínimo por sus efectos secundarios a largo plazo"

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Los avances serán en definir mejor la enfermedad, sus formas de presentación… Pero, sobre todo, identificar pronto a pacientes y dirigirlos con los especialistas adecuados (en su mayoría, reumatólogos, pero también intervienen otros como neurólogos, oftalmólogos y, desde luego, internistas). Esto conforma grupos de trabajo interdisciplinarios que ayudan en diversas aspectos como el diagnóstico y el tratamiento). También hay que estudiar los mejores métodos de evaluación tras el diagnóstico y, en relación con la respuesta al tratamiento, con los que aún no se cuenta de forma cabal y más fiable. Esos métodos seguramente tendrán que ver con detección de la enfermedad no controlada (o al revés) mediante pruebas de laboratorio, estudios radiológicos modernos y sensibles… además de la evaluación clínica.

Respeto al tratamiento, a medida que se conocen mejor los mecanismos que causan la enfermedad, se avanza en estudios con nuevos medicamentos e, incluso, estudios más rigurosos con fármacos ya conocidos, para dirigir mejor la terapia a determinados pacientes. Un avance sería reducir los glucocorticoides al mínimo por sus efectos secundarios a largo plazo. Aunque es importante decir que estos medicamentos han sido esenciales para el tratamiento y de indiscutible ayuda. Es decir, que ahora no deben ser satanizados, pero si se emplean bien y menos por haber sustitutos a ellos, mejor será el panorama.

Como ponente internacional, participa en este encuentro español sobre Enfermedades Autoinmunes Sistémicas (EAS). ¿Encuentra grandes diferencias entre cómo se tratan estas patologías en su país, México, y aquí?
 
No hay diferencias sustanciales. Lo que sí es diferente es el acceso a los fármacos. Por ejemplo, tocilizumab no está aprobada con esa indicación en mi país y, por tanto, no está cubierta por las aseguradoras en muchas ocasiones, y menos por los sistemas públicos de salud.

¿Se necesita más consenso internacional a la hora de tratar las EAS? 

Probablemente no, excepto por lo que comentamos arriba. Por otro lado, mi opinión es que los consensos no pueden llevar a unificar conductas terapéuticas sin conocer las condiciones locales y, más aún, a cada paciente. Tratamientos de enfermedades complejas deben individualizarse aunque existan guías generales. Aplicar estas guías pero dependiendo de un juicio caso por caso no debe ser motivo de desconfianza.

La XIII reunión VirtuGEAS se desarrolla de forma virtual por la pandemia del coronavirus Covid-19, una pandemia que ha afectado a la saturación hospitalaria y el tratamiento y seguimiento de pacientes con EAS en la primera ola. ¿Se han desatendido en México a estos pacientes por una saturación de los sistemas hospitalarios como ocurrió en España?

 Sí, rotunda y contundentemente. No tenemos el seguimiento usual y muchos pacientes con estas enfermedades puede que no estén siendo diagnosticados de manera temprana.