Sin acuerdo para que las prácticas de Medicina sean iguales en toda España

Diferentes expertos debaten sobre la formación de los futuros médicos, las universidades y los sistemas sanitarios

De pie: Emilio Cervera, Javier Arias y Mercedes Rivera. Sentados: Julio Fernández y Coral Arriola.
La planificación de las prácticas en el Grado de Medicina, los periodos de formación, la iniciativa para que estas coticen, los problemas para que los alumnos de universidades privadas accedan a los hospitales públicos o la formación en el extranjero han sido los temas abordados por diferentes expertos en el debate, organizado por Redacción Médica, "Las prácticas en el Grado de Medicina: un desafío antes del MIR". 

¿Cómo valoran la formación actual de las prácticas de los estudiantes de Medicina?

Coral Arriola Naharro, vocal de Prensa y Comunicaciones del Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina (CEEM): La formación en Medicina abarca dos terrenos, el teórico y el práctico. Creemos que el estudiantado debe ser una parte muy activa de las prácticas, ya que, al final, va a repercutir en nuestra formación como futuros médicos. Por un lado, y relacionado con el papel del docente, todo médico que trabaje en un hospital universitario, sea profesor asociado o no, debe tener claro en qué tipo de institución trabaja y lo que ello conlleva. También creemos que esto debería tener un reconocimiento.

Coral Arriola habla sobre la creación de un estatuto de prácticas.

Consideramos fundamental el papel del médico interno residente por ser el eslabón más cercano a nosotros, el que más contribuye en nuestra formación. Creemos que eso también se debería reconocer.

Por otra parte, cuando llegamos a las rotaciones, estas deben de estar organizadas de tal forma que nosotros conozcamos los objetivos y competencias que tenemos que adquirir cuando rotamos en una determinada especialidad. Además, se nos debe dar acceso a las historias clínicas que maneja nuestro tutor de prácticas, siempre firmando el compromiso de confidencialidad.

Por otra parte, se debería integrar también una actividad docente e investigadora. Apostamos por la creación de unas unidades docentes en los hospitales que sirvan como punto de encuentro entre la universidad y el hospital donde se recoja toda la labor docente hacia los estudiantes.

Javier Arias Díaz, decano de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid: Todo es mejorable pero en conjunto las prácticas son aceptables tal y como están planteadas en la mayoría de las Facultades de Medicina de la Universidad española.

Julio Fernández Garrido, director de Gestión de la Consejería de Sanidad Universal y Salud Pública de la Comunidad Valenciana: Hay una dualidad grande. Por una parte, podríamos poner la visión que tiene el profesorado en general y quizá también los profesionales. Desde el punto de vista del profesorado, yo creo que las prácticas son aceptables.

Desde el punto de vista del alumnado ya no lo vería tan correcto. Seguramente este grupo echa en falta una mayor cantidad de horas. De hecho, los estudiantes ponen de ejemplo siempre a Enfermería. Allí se establece, por ley, que el 50 por ciento de la titulación son prácticas. Los estudiantes de Medicina echan en falta ese gran volumen. Sin embargo, es cierto que es muy difícil encajar tantas horas teóricas en el total si las retiras para prácticas.

Emilio Cervera Barbas, vicedecano de Prácticas y Centros Sanitarios de la Universidad Francisco de Vitoria: Para aprobar la formación primero hay que tener en cuenta la satisfacción tanto de alumnos como de profesores tutores, así como de los centros sanitarios. Si nos fiamos de esto yo diría que, salvo contadas excepciones de algunos servicios, normalmente la satisfacción es elevada.

Realmente lo que pide el alumno es saber qué tiene que aprender cuando está haciendo las prácticas. No solo que sepa qué tiene que aprender, sino que además podamos medir, evaluar las prácticas y hacerlo de forma adecuada.

En la Conferencia Nacional de Decanos, celebrada recientemente, y en el Congreso de Sociedad Española de Educación Médica, hemos debatido sobre la dificultad que existe para evaluar la práctica. Hay un problema nuclear que afecta a cualquier hospital, público o privado, que es la figura del tutor.

Creo que el tutor está poco ponderado, poco reconocido. Realmente no somos conscientes de que nuestro sistema docente recae en el tutor. Si no cuidamos esta figura lo que vamos a tener probablemente son estudiantes con un déficit de formación.

¿Consideran que están bien planificadas o, por el contrario, se debería implementar un cambio?

Para Javier Arias las prácticas están bien planificadas.

Javier Arias: Creo que hay variaciones relativas entre facultades. En la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense las prácticas de Medicina con pacientes empiezan en tercero y acaban en sexto. Hay voces que abogan por que empiecen antes y también que acaben antes para dejar más tiempo para el estudio del MIR.

En nuestra opinión, están bien planificadas así. Creemos que, por respeto al paciente, las personas que se acercan a este tienen que tener una formación mínima de Psicología, ética, relación médico-paciente... unas bases de patología y de semiología. Por eso, no creemos que en ningún caso deba de empezar antes de tercero.

Por otro lado, creemos que la formación práctica tiene suficiente entidad e importancia como para no sacrificarla en aras de un supuesta mejora en el MIR.

Coral Arriola: Los estudiantes siempre creemos que todo se puede mejorar. Apostamos por la creación de un estatuto de estudiantes en prácticas que unifique todas las prácticas a nivel nacional para que no haya diferencias entre facultades, y que recojan derechos y deberes del estudiante, así como los derechos y deberes del personal sanitario y docente.

Además, es fundamental que tengamos un tutor en las prácticas que sea el que nos evalúe. También queremos recalcar que es esencial nuestra rotación en Medicina de Familia, ya que es la especialidad que nos da una visión global de la Medicina.

Julio Fernández: Yo creo que están bien planificadas. Cuando ya tienes un bagaje de conocimientos puedes realmente aprovechar esa situación para sacarle el partido que se pretende. No creo que deban homogeneizarse absolutamente todas las prácticas de todas las facultades. Cada una puede decidir con qué recursos cuenta y cómo desea diseñar y formar a su alumnado dentro de lo que la normativa permite.

"La simulación sanitaria es básica porque te permite hacer cosas que en la práctica real no podrías hacer"



Hay que tener en cuenta dos puntos. Uno es el control, independientemente de esa planificación y que me parece esencial incluir la Atención Primaria. Pero considero fundamental la figura del profesor asociado. Aquí se nota mucho la diferencia sobre qué universidad ha apostado con intención por las prácticas y se ha preocupado por tener esa parte resuelta y qué universidad simplemente ha lanzado a su alumnado a los centros asistenciales. Es evidente que también la implicación personal de cada uno va a ser fundamental.

Por otra parte, también considero fundamental empezar a pensar en los nuevos recursos tecnológicos. La simulación sanitaria es básica y te permite hacer muchísimas cosas que en la práctica real no vas a poder hacer. Por tanto, creo que la planificación es buena, pero hay que vigilar muy bien la tutorización de esas prácticas por parte del profesorado asistencial, estimular la implicación personal, garantizarla e incluir esas nuevas tecnologías como elemento clave. 

Emilio Cervera: El ámbito de las prácticas es mucho más dinámico que el de la teoría. En las prácticas cambian los tutores, cambian los servicios, se crean unidades asistenciales nuevas. Debemos verificar si las competencias de lo que los alumnos están aprendiendo en prácticas realmente se adecua al perfil generalista. Sin embargo, muchas veces nos empeñamos en hacer mini especialistas de cada sitio por el que pasan.

En cuanto al ámbito de la Atención Primaria porque, el 40 por ciento de los alumnos que egresan de nuestras facultades van a acabar siendo médico de Familia. Y esta visión global del médico de Familia me parece una joya para nuestros alumnos, que también suelen entrar con un tutor en exclusiva en la consulta.

Hay un problema que lo tenemos en todas las facultades, públicas o privadas, y es que los tutores son más que los profesores asociados. A mí me parece que, en igualdad de condiciones, hay que ponderar a todos y lo lógico sería crear una figura que tuviera un reconocimiento en carrera profesional y una incentivación para que se beneficiaran todos los que están al servicio de la docencia.

Julio Fernández: Es evidente que todos los profesionales sanitarios tenemos entre nuestras competencias la docencia. Pero sí que es verdad que quien se está encargando del alumnado tiene un extra que muchas veces hace que sus jornadas sean más largas. Eso hay que reconocerlo.

Emilio Cervera, Julio Fernández, Mercedes Rivera, Javier Arias y Coral Arriola. 


En la Consejería de Sanidad de la Generalitat Valenciana llevamos tiempo con este conflicto porque hay personas que tienen un contrato con la universidad (el profesorado asociado) y hay otros que no (tutores), porque la universidad no tiene presupuesto para contratar a todo el mundo. Sin embargo hacen casi la misma labor unos que otros. Estamos empezando a diseñar una manera de reconocer en baremos, de cara a oposiciones futuras, y en productividad a través de un extra.

Además también estamos trabajando en los acuerdos de gestión. Son una serie de indicadores que se establecen como un pacto entre los departamentos sanitarios. A través de esos acuerdos se puede reconocer ese trabajo y se puede reconocer económicamente a través de la productividad.

Emilio Cervera: La mayoría de los tutores donde tienen su ámbito de desarrollo profesional es en su centro sanitario o en el sistema sanitario público o privado. Mientras desde las gerencias hospitalarias o las Consejerías de Sanidad no se tome partido por incluir en los contratos de gestión el que la docencia sea un incentivo para este profesional, realmente no se ponderará de manera adecuada.

Coral Arriola: En lo referente a homogeneizar las prácticas, este estatuto no pretende obviamente que todas las universidades funcionen igual porque cada una tiene su método. Lo que sí pretende es garantizar una serie de derechos base para el estudiantado.

El estatuto que proponen los estudiantes "pretende garantizar una serie de derechos base para el estudiantado"



Julio Fernández: Está claro que el documento verifica, establece unos mínimos y hay unas normativas. Creo que cumpliendo esos decretos que establecen la disposición del plan de estudios, el volumen de créditos prácticos que debe de haber, etc., es algo que el Gobierno y la Aneca garantizan.

Coral Arriola: Más que términos de créditos, cuántos años corresponden la práctica, etc., es en el terreno práctico sobre qué cosas o qué derechos o deberes el médico docente o el estudiante tiene que cumplir o conocer para que las prácticas sean los más fructíferas posibles. También ahí influiría el papel del tutor, el reconocimiento del que hablabais.

Julio Fernández: Yo creo que como asamblea de estudiantes tenéis un papel muy relevante y debéis presionar. Podéis influir en el profesorado, en vuestras universidades, e incluso en las conferencias de decanos donde podéis hacer propuestas. Pero de ahí a que consigáis que eso tenga relevancia en las normativas es difícil. Por supuesto, contáis con la buena voluntad por parte de las universidades.

La cuestión de que las prácticas de Medicina coticen también ha generado interés y polémica; y la cuestión aún sigue abierta. ¿Cómo valoran este proyecto? 

Julio Fernández: No creo que tenga sentido. Sería una dificultad enorme porque va a limitar mucho más la vinculación de los centros educativos con los centros asistenciales. El hecho de que una institución sanitaria tenga que abonar una cantidad económica por el alumnado que le llega por parte de las universidades va a limitar mucho el volumen del alumnado. La propuesta en sí podría tener una repercusión muy alta a nivel de seguridad social, pero no creo que sea ese el caladero donde se deba buscar una financiación económica.

Emilio Cervera aporta su opinión sobre la cotización de las prácticas de Medicina.

Emilio Cervera: A mí me parece que es un escollo más. En cuanto los centros, las Consejerías, los centros privados, etc., tengan que abonar una parte por recibir alumnos, va a ser una dificultad para que los alumnos realicen prácticas. Y en Medicina es fundamental porque la mitad de la carrera la hacen en centros sanitarios por necesidad. No se puede aprender Medicina en un aula, ni en un aula más un centro de simulación, hay que tener contacto real con el paciente. No sé en qué acabará, ni cómo se pondrá en marcha, pero a mí me parece que es una dificultad añadida.

Javier Arias: No entiendo a quién beneficia, no creo que tenga sentido y no entiendo exactamente por qué se implementa y quien sale beneficiado. No sé si se pretende bajar la cifra de desempleo suponiendo que sea una especie de cotización por empleo o algo por el estilo, pero desde luego no beneficia para nada ni a las facultades, ni a los centros sanitarios, ni por supuesto a los alumnos.

Coral Arriola: Los estudiantes de Medicina sí están a favor de cotizar en prácticas pero partiendo una serie de premisas. Es decir, que no se vean perjudicados estas horas de prácticas ni las rotaciones, que el pago de esta cotización no recaiga en el estudiante y mucho menos a través de su matrícula, que no afecte a las becas y que siguiéramos siendo un miembro más de la unidad familiar a fin de beneficiarnos de ciertas prestaciones de las aseguradoras de otros miembros de la unidad.

Emilio Cervera: Yo creo que hay un matiz y es que cuando estamos pensando, por ejemplo, en la cotización a la Seguridad Social de unas prácticas de Turismo, donde el estudiante de cuarto está ayudando en una agencia de turismo o en un hotel, ese estudiante, al cabo de un poco tiempo, está quitando una carga laboral. Es algo que no ocurre con el estudiante de Medicina porque tenemos protocolos de seguridad del paciente por los que los estudiantes no hacen cosas solos sin supervisión, es decir, no están generando un producto de su trabajo, cosa que sí que ocurre en otras prácticas.

Un momento durante el debate "Las prácticas en el Grado de Medicina: un desafío antes del MIR". 


En algunas comunidades autónomas ha habido problemas para que los estudiantes de universidades privadas hicieran prácticas en hospitales públicos. ¿Cómo se podría solucionar esta situación?

Julio Fernández: En la Comunidad Valenciana hemos tenido problemas y seguimos teniéndolos. El volumen de alumnado que tiene que asumir las instituciones sanitarias en general es significativamente elevado y puede darse la circunstancia, y ocurre en numerosas comunidades autónomas, que hay casi más alumnado que puestos asistenciales de calidad.

En segundo lugar, tenemos un problema normativo. Cuando un alumnado de una universidad pública acude a una institución pública, el personal que está trabajando en esa institución y que va a tener o que puede ser contratado para atender a este alumnado tiene una normativa legal que le permite acceder a ese puesto de contratación y es un Real Decreto muy específico que es el 15/58 del año 86, que establece la existencia de esas figuras.

Cuando se trata de una universidad privada, esta no se acoge a esa normativa. Tenemos esa situación peculiar de un trabajador de una institución pública que en su horario de trabajo está, además, recibiendo una remuneración o está contratado por una empresa privada. Se establece una situación que, jurídicamente, tiene una resolución difícil.

Cada comunidad autónoma ha encontrado su propia fórmula para dar solución a este asunto. En la Consejería de Sanidad de Valencia hemos encontrado la firma de convenios específicos.

"El panorama ha cambiado con la eclosión de las universidades privadas"



Emilio Cervera: Hay un problema normativo interesante porque cuando se creó la ley general de sanidad en la mente del legislador no contemplaba universidades privadas. El panorama ha cambiado y es cierto que la eclosión de estas universidades ha generado un cambio.

Tenemos un Real Decreto donde se establecen las competencias que tienen que cumplir los estudiantes, el egresado y, además, tenemos un segundo filtro que es que el 99 por ciento de nuestros egresados ingresan en el sistema MIR, es decir, todos estamos trabajando para que nuestro sistema sanitario público forme a los mismos especialistas en las mismas condiciones.

Javier Arias: Yo introduciría un elemento conceptual: existe una dinámica de un sistema público y de un sistema privado. En la dinámica del sistema público, el fin teórico conceptual es el servicio a la sociedad. La dinámica de un sistema privado es el lucro, que es legítimo, independientemente de que ofrezca calidad. Obviamente, se ofrece calidad para obtener clientela y conseguir más lucro, pero en el sentido positivo.

Son dos sistemas totalmente diferentes y creo que se pueden interaccionar legítimamente, de manera perfecta, pero siempre que se cumplan dos condiciones. La primera la de la transparencia y la segunda que no haya escasez. En este último caso, debería de primar el servicio público frente a la ganancia económica.

En algunas comunidades donde hay escasez de prácticas se ha hecho algo mal que es abrir más universidades privadas. Quizás habría que haber limitado el número de universidades y habría que adecuar esta cifra al número potencial de camas públicas que hay, o bien que las universidades privadas que se abren garanticen un hospital privado de su mismo régimen para poder dar la formación adecuada a su alumno.

Coral Arriola: Los estudiantes no nos metemos en la forma en la que se organizan las privadas pero, partiendo de que ellos tienen el derecho y el deber de formarse en hospitales tanto públicos como privados, comparto que siempre que se compita por un hospital universitario entre una pública y una privada debe primar la pública.

Emilio Cervera: Decir quién tiene la preeminencia simplemente por la fuente de financiación, si es pública o privada, es un criterio muy escaso.

En otros países la educación es un régimen común donde concursan centros públicos y privados, todos subvencionados o en parte subvencionados, en el que el usuario elige al que desea ir. Quiero que el alumno que sale de las facultades privadas tenga un nivel de calidad para finalmente ingresar en el sistema sanitario público y servir a la población.

Julio Fernández: "La institución pública debe tener prioridad frente a una privada".

Julio Fernández: Las instituciones públicas se financian con dinero público y que, por tanto, a la hora de ofrecer ese dinero a la ciudadanía debe tener prioridad otra institución pública frente a una privada que tiene otra fuente de financiación. Por otra parte, a la hora de elegir, cuando hay escasez, el alumnado que viene de las universidades públicas ha demostrado mayor mérito del que viene de otras universidades, puesto que las notas de corte implican una selección previa también.

Considero fundamental que Educación y Sanidad hablen, saquen cuentas, pero entiendo que las instituciones públicas son primero para otras instituciones públicas. Las universidades privadas deberían otorgarse sus propios recursos y cuando no puedan, acudan al sistema público en base a una serie de convenios que compensen adecuadamente ese uso que hacen.

Emilio Cervera: No es cierto que las universidades privadas vayan de gratis porque esos convenios que se establecen con las Consejerías llevan una cláusula económica, una tasa académica, al menos en la Comunidad de Madrid.

Julio Fernández: Sí, en la Comunidad Valenciana también. Pero no se está compensando suficientemente. A veces, incluso en algunas comunidades, se ha llegado a pagar una tasa de un euro por estudiante.

Emilio Cervera: No es el caso de la Comunidad de Madrid.

Julio Fernández: No es la de Madrid, pero dista mucho de lo que realmente supone el mantenimiento de un estudiante de Medicina en el sistema sanitario.

Emilio Cervera: No he hecho el cálculo, pero las tasas que se imponen en los convenios se entiende que es una tasa para compensar. En muchos casos, esta tasa no llega a los profesionales, lo cual genera muy malas sensaciones porque parece que la privada no paga. En Madrid, el dinero que paga la Francisco de Vitoria a la Consejería de Sanidad se revierte a los centros desde donde, a su vez, lo revierten a los profesionales. Pero no pasa en todas las comunidades.

En cuanto a la nota de corte, que sea superior o inferior depende de las universidades públicas. Además, Joan Sans, el decano de Gerona, hablaba de la necesidad de establecer otro tipo de acceso complementario a la nota de corte, porque no nos vale con tener estudiantes "cerebrines", nos vale tener estudiantes con muy buena cabeza pero con un fondo de valores personales que se conviertan en valores profesionales que les capaciten para el ejercicio de la Medicina.

El debate abordó diferentes aspectos de las prácticas de los estudiantes de Medicina. 


¿Propondrían un plan de prácticas europeo que incluyese que los estudiantes de Medicina hicieran prácticas en sistemas sanitarios de otros países? 

Coral Arriola: Podría ser algo beneficioso para nosotros pero partiendo de que tuviera carácter voluntario y que fuera financiado a través de la administración para asegurar que no haya diferencias entre quienes sí se lo pudieran permitir y quienes no.

Javier Arias: Cualquier sistema puede ser positivo si se organiza y se implementa bien y sobre todo con criterios de equidad y de transparencia.

Julio Fernández: Ya existe. Estoy de acuerdo y creo que la beca Erasmus es para eso precisamente. Este programa es fantástico y cumple absolutamente este objetivo.

Emilio Cervera: En un mundo globalizado me parece casi obligatorio que el estudiante de Medicina tenga la posibilidad de ver un sistema sanitario distinto, un ejercicio distinto de la Medicina al de su país.

El programa IFMSA consiste en intercambios entre universidades para hacer prácticas en otro país



Coral Arriola: Los estudiantes tenemos una organización, llamada IFMSA, que incluye a las universidades públicas a nivel mundial. Consiste en una serie de intercambios que según la universidad en la que estés ponemos unas bases de dinero, que no suelen sobrepasar los 300 euros, y te vas un mes, en verano generalmente, a otro país a hacer tus prácticas de Medicina allí. 

Conclusiones

Coral Arriola: Desde CEEM creemos que el estatuto del estudiante en prácticas es necesario para organizar nuestras prácticas. Respecto a la dicotomía públicas y privadas, que creemos que las privadas tienen que tener el derecho de formarse pero en el punto en el que se compite con una pública, me quedo con que hemos pasado una nota de corte de selectividad y al final la administración pública es a la que hay que satisfacer primero. En lo referente a la cotización en prácticas, estamos a favor pero que con mucha más transparencia en este sentido.

Javier Arias: Debemos destacar la importancia de limitar el número de universidades respecto a los recursos para evitar este tipo de competencia que es siempre problemática en las administraciones. Es cierto que la nota de corte quizá no sea el elemento más adecuado por sí solo, pero sí que, independientemente del elemento, el criterio de corte que se utilice, el sistema público ofrecerá una formación muchísimo más asequible y que las personas con nota de corte mayor podrán elegir siempre.

"Necesitamos mejorar la relación entre instituciones sanitarias y educativas a través de acuerdos"



Julio Fernández: Las prácticas son fundamentales y, por tanto, hay que cuidarlas. Necesitamos que la relación entre instituciones sanitarias e instituciones educativas se mejore, a través de acuerdos para que ese mapa donde se va a repartir luego el alumnado tenga coherencia y permita que todos salgan satisfechos.

Con respecto a las prácticas de Medicina no sé si sería posible reducir el índice de rotación, porque no te acabas enterando de casi nada. A lo mejor se podría incrementar incluso el número de horas. E incluiría prácticas obligatorias en Atención Primaria.

Y finalmente cuidar la figura del profesor asociado asistencial y del tutor, que no tiene ese contrato específico con la universidad pero hace prácticamente la misma tarea.

Emilio Cervera: Lo más importante es reconocer la figura del tutor por parte de la institución sanitaria. Es la figura clave para que un alumno aproveche las prácticas y aplique adecuadamente lo que conoce.

El inicio de las prácticas, en nuestro caso, en primero, se ha visto que tiene un efecto positivo y que previene el burnout y el desencanto por la profesión.

Y, por último, una prueba como es la EvAU es insuficiente. Necesitamos un sistema de cribado adicional para poder decidir si este un alumno realmente tiene algo que tenga que ver con la Medicina o con las Bellas Artes.
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