El autor del primer bypass sin abrir tórax: "No está listo para expandirse"

Adam Greenbaum, doctor en Medicina, cardiólogo en Emory Healthcare y profesor asociado en la Facultad de Medicina de Emory, desgrana para Redacción Médica las claves del primer “bypass” coronario realizado sin abrir el tórax, un hito logrado mediante la técnica VECTOR. En sus respuestas, explica qué parámetros anatómicos sitúan al paciente en alto riesgo de obstrucción coronaria durante un TAVR, por qué las estrategias actuales (como BASILICA) pueden resultar insuficientes en anatomías extremas y cómo este abordaje crea una nueva ruta de flujo con un perfil de riesgos asumible. Greenbaum también apunta hipótesis sobre la durabilidad del injerto y el manejo antitrombótico, y advierte de que, por ahora, se trata de un procedimiento que aún debe iterarse y validarse por sus propios desarrolladores antes de plantear su difusión, aunque vislumbra posibles usos en oclusiones proximales recurrentes cuando fracasan otras técnicas de CTO.

En esta primera aplicación en humanos, el factor clave fue la proximidad del ostium coronario izquierdo a la bioprótesis aórtica. ¿Qué criterios anatómicos y clínicos considera esenciales para indicar VECTOR, y qué hallazgos en la TC o en la angiografía coronaria serían contraindicaciones claras?

Los criterios que apuntan a un alto riesgo de obstrucción coronaria durante el TAVR están bien establecidos: baja distancia válvula–ostium coronario y/o baja distancia válvula–unión sinotubular. Todavía no conocemos ninguna contraindicación para VECTOR, salvo quizá una longitud corta del tronco coronario izquierdo.

En la práctica, la obstrucción coronaria tras procedimientos valvulares suele prevenirse utilizando técnicas como BASILICA, stent tipo snorkel o chimney, u otras estrategias de protección. ¿En qué escenarios específicos cree que VECTOR ofrece una ventaja decisiva frente a estas alternativas, y cómo imagina su algoritmo de toma de decisiones?

Las características en la TC que sugerían un alto riesgo de obstrucción coronaria y la imposibilidad de realizar con éxito, o la probabilidad de resultar en una apertura inadecuada de los velos con métodos más tradicionales como BASILICA y UNICORN nos llevaron a considerar VECTOR.

VECTOR implica cruzar el vaso hacia el ventrículo derecho y crear nuevas conexiones para el bypass. ¿Cuáles fueron los principales riesgos anticipados (sangrado, disección coronaria, perforación, arritmias ventriculares, shunt, trombosis del injerto), y qué medidas intraoperatorias considera esenciales para mitigarlos?

Cruzar desde un perforador septal de la DA hacia el VD para crear un rail veno-arterial temporal tenía como objetivo permitir la liberación retrógrada de productos de mayor tamaño de lo que podría lograrse con técnicas estándar retrógradas de CTO de coronaria a coronaria. No se anticipaban riesgos graves por ello, ya que cualquier pequeña fístula coronario-cameral tras el procedimiento sería bien tolerada.

A los seis meses, el injerto permanece permeable sin signos de obstrucción. ¿Qué hipótesis tiene respecto a la durabilidad a largo plazo del injerto transcatéter (endotelización, riesgo de trombosis o hiperplasia intimal), y cuál fue su régimen antitrombótico (y durante cuánto tiempo lo recomendaría)?

Dado que el injerto de bypass está en su mayor parte fuera de cualquier arquitectura vascular, planteamos la hipótesis de que existe poco riesgo de hiperplasia intimal a lo largo de la mayor parte de su longitud, salvo en el ostium aórtico y el segmento distal dentro del tronco coronario izquierdo, ambos anclados con stents farmacoactivos adicionales no recubiertos. Planteamos la hipótesis de que una doble terapia antiagregante similar a la de cualquier otro procedimiento de stent coronario debería ser suficiente.

La técnica parece altamente sofisticada y dependiente de operadores con experiencia en intervención estructural avanzada. ¿Qué nivel de infraestructura, perfiles profesionales (cardiólogo intervencionista, especialista en imagen, cirugía cardíaca “en stand-by”), herramientas específicas y volumen de procedimientos considera necesarios para implementar VECTOR de forma segura fuera de los centros de referencia?

No creemos que la técnica esté lista ni para su expansión ni para su democratización. Requiere técnicas y conjuntos de habilidades muy avanzados, y todavía necesita ser iterada y validada en más pacientes por sus inventores.

Más allá del contexto de la obstrucción coronaria asociada al reemplazo valvular, ustedes sugieren posibles aplicaciones en enfermedad coronaria compleja cuando el stent no es factible. ¿Qué diseño de estudio propone para validar VECTOR (registro multicéntrico, estudios prospectivos, comparadores), y qué subgrupos cree que podrían beneficiarse primero?

La técnica podría tener cierta aplicabilidad en oclusiones recurrentes de vasos coronarios proximales cuando otras técnicas de CTO más aceptadas fallan. Requerirá una mayor iteración y validación en un contexto de “uso compasivo” antes de cualquier estudio formal.