CÉSAR PASCUAL FERNÁNDEZ, COORDINADOR DE PROYECTOS DE LA FUNDACIÓN SEDISA
Lun 04 febrero de 2019. 11.40H
Con viento del norte
Las enfermedades crónicas ponen día a día de manifiesto uno de los puntos más débiles de nuestro sistema sanitario. Especialmente porque además afectan mayoritariamente a personas mayores (aunque estas no sean las únicas que las padecen) y somos un país especialmente envejecido y con expectativas de ser el más envejecido del mundo.

Y esto no es malo, envejecer no es malo (más aun teniendo en cuenta la alternativa), pero evidentemente conlleva posibles efectos colaterales: mayores posibilidades de padecer enfermedades crónicas, discapacidad, fragilidad, … 

En el sistema sanitario estamos muy acostumbrados a tratar a las personas de sus enfermedades crónicas (faltaría más) y normalmente solemos hacerlo durante mucho tiempo. Ello nos ha hecho creer que las conocemos bien. Pero la realidad demuestra lo contrario: cuando las dificultades se presentan la única respuesta que parece ocurrírsenos es, como siempre, más de lo mismo: más pruebas, más controles, más fármacos, más hospitalizaciones.., es decir, más asistencia sanitaria.


"En el sistema sanitario estamos acostumbrados a tratar a personas con enfermedades crónicas. Creemos conocerlas bien, pero la realidad demuestra lo contrario"


Para empeorar aún más las cosas, nuestro sistema sanitario resulta en estos casos endogámicamente perverso: tendemos indefectiblemente a incrementar camas hospitalarias y sociosanitarias, pero (y he aquí la perversión) articulándolas y categorizándolas dentro del propio sistema clasificando los pacientes: convalecencia, atención paliativa, hospital de día, larga estancia, residencia asistida, etc.

Sin embargo, tenemos que reconocer que nada de ello hasta la fecha (salvo excepciones aisladas) está demostrado ser efectivo a la hora de solucionar los problemas que justificaron la decisión de dicho incremento de camas y el consiguiente gasto que ello supone.

Cultura de la 'sanitarización'


Además, tendemos a una peligrosa consolidación de una cultura de 'sanitarización' de los problemas sociales asociados al envejecimiento, la dependencia, la fragilidad e incluso la discapacidad (que no a la enfermedad).

El ejemplo más paradigmático lo constituyen las urgencias hospitalarias (que tal como se ha dicho se han convertido en una especie de campo de refugiados reflejo del fracaso de la falta de colaboración entre los sistemas sanitario y social reflejo del déficit en el trabajo comunitario domiciliario), lo que a su vez impacta en los presupuestos hospitalarios con el consiguiente mayor incremento de costes.

De esta forma hemos generado un enorme entramado de recursos articulados siempre bajo la lógica sanitaria por donde deambulan personas rebotadas de un sitio a otro para volver al origen e iniciar un nuevo ciclo.

Paradójicamente para estas personas, con gran probabilidad, ya hace tiempo que los problemas de salud no constituyen su mayor prioridad ni son su mayor preocupación.

A este que sin duda es uno de los temas más preocupantes desde la perspectiva de la evolución de nuestro sistema de salud (que no estoy seguro que tenga reflejo en nuestra sociedad), hay que añadir un elemento distorsionante de primera magnitud que tampoco en el sistema sanitario le otorgamos la importancia que tiene (y que en este caso si es objeto de preocupación ciudadana).

Me refiero a la claudicación familiar que no es más que la incapacidad de los miembros de la familia para ofrecer una respuesta adecuada a las necesidades y demandas del paciente.

Si de por sí es un concepto que logra poca simpatía en las organizaciones sanitarias la cuestión se complica dado que se trata de un concepto amplio que engloba circunstancias diferentes y por tanto dificulta aún más su comprensión. Ello, en el contexto de 'sanitarización' de lo social que ya he mencionado, constituye un grave problema añadido puesto conduce a una tipificación que normalmente equivale a institucionalización sin que hayamos sido ni seamos capaces de articular (y parece que ni siquiera imaginar) otro tipo de soluciones.


"La claudicación familiar no es más que la incapacidad de los miembros de la familia para responder adecuadamente a las necesidades del paciente"


Hoy en día resulta injustificable que por parte de la administración (pero también por parte de los trabajadores del sistema sanitario) se hagan suyos los principios de 'Value Based Healthcare', y apuesten sin ambages por adecuar los recursos empleados a la situación de cada paciente, de tal forma que puedan contribuir a la mejora de la calidad de vida del paciente y a la sostenibilidad del sistema.

Y la mayoría de esos recursos generados por prácticas del 'Right Care' (dejar de hacer lo prescindible, para concentrarse en lo que hace falta) o del movimiento 'Too much medicine' (con el fin de reducir el sobrediagnóstico y el sobretratamiento) han de retornar al sistema sanitario para, entre otras cosas, incorporar la innovación.

Reinvertir en servicios comunitarios


Sin embargo, hay quien propugna que una parte de estos recursos sería conveniente que fuera a servicios sociales. Por ejemplo, la iniciativa de la The Commonwealth Fund basada en reinvertir parte del dinero de los sistemas sanitarios en prestaciones sociales sobre la que han escrito sobradamente en su blog Jordi Varela y otros autores. Aunque esto mucho me temo es inadmisible para todos los grupos de interés del ámbito sanitario que permanentemente reclaman más dinero, más presupuesto, más profesionales, más recursos.., en definitiva más de todo para seguir haciendo lo mismo.

Probablemente si la planificación se centrara más que en el desarrollo de una cartera de servicios en las necesidades reales de mejora del estado de salud de los pacientes cónicos mayores el tratamiento de las soluciones sería diferente porque muchas de estas personas con apoyo podrían seguir viviendo en su entorno evitando institucionalización y consumo de recursos sanitarios.

En este sentido son muchos ya los expertos que señalan que, en vez de invertir en la institucionalización de las personas con necesidades sanitarias y sociales complejas, lo hagamos en servicios comunitarios; que en lugar de catalogar a los pacientes según los recursos que consideramos que se les adecuan más, evaluemos qué necesitan para seguir viviendo en sus domicilios. En definitiva, que el sistema sanitario modifique la tradicional mentalidad de planificar estructuras y recursos y apueste por la de valorar necesidades de los pacientes.

No queda otro remedio que evolucionar hacia un modelo de cuidados más proactivo con un incremento significativo del autocuidado. Porque la evolución que la práctica clínica está experimentando en los últimos años (que se acentuará en los próximos de forma exponencial con la irrupción masiva de la tecnología y el internet de las cosas) está posibilitando un proceso de desplazamiento del lugar de intervención desde el hospital hacia los recursos de Atención Primaria y desde ahí hacia el domicilio de los pacientes o redefiniendo nuevas tipologías de recursos.

Pero falta incorporar a los recursos sociales. Se trata de avanzar hacia un modelo integrado a lo largo del tiempo, lugar y condiciones, y prestado por diversos actores (enfermeras, trabajadores sociales, terapeutas, …) y con recursos diversos, no exclusivamente sanitarios.

Este reto supondrá una apuesta real no tanto por la sostenibilidad del sistema sanitario sino por la propia viabilidad del mismo. Porque no podemos obviar que cada vez hay más personas con necesidades sociales y sanitarias complejas.

Y somos muy conscientes que, por un lado, los presupuestos de los servicios sociales son demasiado escasos para afrontar la intensidad de los servicios requeridos para estos pacientes y, por otro lado, que conviene no olvidar que las prestaciones sociales no son universales y gratuitas lo que significa que algunos ciudadanos, por razones diversas, no tienen derecho a ciertas prestaciones sociales, ni suficiente dinero para pagárselos. Pero ello en modo alguno puede significar que el sistema sanitario se convierta en una especie de sistema social sustitutorio o complementario.

Seguir en la senda de asumir desde el entorno sanitario la problemática social que los servicios sociales infradotados y desbordados no pueden afrontar representa un riesgo inasumible para la equidad del sistema sanitario que será incapaz de abordar el coste de oportunidad que supone ese uso inadecuado de recursos.