Un gran paso para la humanidad... y un difícil paso para el enfermo

El 16 de marzo se producía en el Massachussets General Hospital de Boston una intervención quirúrgica llamada probablemente a revolucionar el mundo de los trasplantes en general y el de riñón en particular. Por primera vez se trasplantaba a un enfermo con insuficiencia renal en tratamiento con hemodiálisis, un riñón de cerdo modificado genéticamente que, hasta el momento, funciona adecuadamente.

Como es normal en estos casos, el equipo responsable de la intervención reivindicó que se trata de un “hito de primera clase” en la lucha contra la escasez de órganos para trasplante, y efectivamente es posible que lo sea si finalmente evoluciona bien y la técnica se extiende a un número significativo de enfermos en los próximos años. Para la historia de la medicina quizás llegue a ser tan relevante como el primer trasplante renal funcionante también realizado en Boston hace ahora 70 años, pero ¿cuáles son las luces y las sombras de esta intervención? ¿Se podría trasladar a España?

Primeros trasplantes de órganos animal-humano

Desde finales de 2021 se habían trasplantado ya en distintos centros norteamericanos al menos cuatro riñones de cerdo transgénico a personas en muerte cerebral, en un caso durante más de 50 días, demostrándose que no inducían un rechazo inmediato, producían orina y eliminaban correctamente los productos nitrogenados. De igual manera se habían trasplantado dos corazones en pacientes aparentemente sin otras alternativas (algo, no obstante, siempre discutible) con supervivencias de dos y un mes respectivamente. Todos estos órganos porcinos, genéticamente modificados habían sido “fabricados” por la empresa Revivicor situada en Blacksburg, una pequeña ciudad del estado de Virginia, heredera de la entidad británica que en los noventa creó la oveja Dolly.

La intervención que hora comentamos se hizo con un riñón producido por otra empresa, eGenesis, del mismo estado de Massachussets donde se llevó a cabo el trasplante, aunque la granja se encuentre oculta en otro estado del Medio Oeste por el riesgo que conllevan los animalistas. Mas que la ubicación, lo que importa es que si los órganos usados hasta ahora tenían hasta 10 genes modificados mediante la técnica CRISPR, en este caso las modificaciones genéticas fueron 69, incluida la eliminación de los Retrovirus Endógenos Porcinos (PERV), un peligro siempre latente en estos experimentos y que de hecho fueron la causa de que se pararan las investigaciones sobre xenotrasplantes en los años noventa. Se trata por tanto de una tecnología más perfeccionada que la anterior.

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Con el trasplante de un riñón de cerdo "se le plantea al enfermo recibir un tratamiento totalmente desconocido, que puede salir bien, pero que también se puede ver rodeado de todo tipo de complicaciones. Frente a ello, unas terapias totalmente estandarizadas desde hace décadas y con resultados perfectamente conocidos y en gran manera previsibles como la diálisis".

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Pero aparte estos avances, lo logrado ahora supone atravesar una barrera muy delicada: por primera vez se lleva a cabo un trasplante no vital, como es el riñón, a un enfermo que puede vivir y quizás durante mucho tiempo mediante tratamiento con diálisis mientras que es candidato a un trasplante “estándar” de donante vivo o fallecido. Lo que se le plantea al enfermo que elija esta vía es recibir un tratamiento totalmente desconocido, que puede salir bien, pero que también se puede ver rodeado de todo tipo de complicaciones. Frente a ello, unas terapias totalmente estandarizadas desde hace décadas y con resultados perfectamente conocidos y en gran manera previsibles como la diálisis y el trasplante.

Trasplante de cerdo o hemodiálisis

Hoy sabemos que un riñón de donante fallecido funciona como promedio 11,7 años mientras que, si el donante es una persona viva, esta cifra alcanza de media los 19,2 años. Sería razonable pensar que para que una persona renunciara a estos posibles resultados o a los que proporciona la diálisis, habría que transmitirle que el riñón porcino va a durar más tiempo y además con una calidad de vida cuando menos comparable, lo que hoy por hoy nadie en su sano juicio le puede pronosticar.

¿Qué ha podido llevar entonces a Richard Slayman, un paciente afroamericano de 62 años con diabetes e hipertensión, y una insuficiencia renal tratada con hemodiálisis durante 7 años y luego con un trasplante estándar que duró otros cinco, antes de volver a hemodiálisis, a aceptar recibir el riñón transgénico, y que podría convencer a futuros receptores?

Hay que asumir que aparte el entusiasmo y la capacidad de convicción del equipo de Boston, que sin duda deben ser considerables y probablemente se extiendan en el futuro a otros equipos, se han esgrimido y se esgrimirán argumentos estadísticos sobre las posibilidades reales de recibir un riñón humano. Aunque las estimaciones de la OMS por lo que se refiere a las necesidades de órganos para trasplante disten mucho de la exactitud, se calcula que no menos de dos millones de personas podrían beneficiarse de estas terapéuticas, la gran mayoría de riñón. Si tenemos en cuenta que la actividad trasplantadora de este órgano apenas supera los 100.000 anuales en todo el mundo: solo un 5% de enfermos que lo necesitan finalmente lo va a conseguir. Para el 95% restante quedaría la diálisis o ni siquiera eso en muchos países con dificultades económicas, por lo que desde un punto de vista global caben pocas dudas de que habría muchos enfermos dispuestos a recibir un riñón porcino o lo que fuera con tal de tener una esperanza.

Sin embargo, esta desproporción oferta-demanda es muy variable según el país que consideremos. Si nos referimos a Estados Unidos, la lista de espera renal en el momento de escribir estas líneas, según los datos de la UNOS (la ONT norteamericana) es de 89.143 enfermos, con una actividad de trasplante renal el pasado año de 21.042 trasplantes de donante fallecido y 6.290 de donante vivo, un total de 27.332. Ello significa que, de los enfermos en espera, solo un 30% van a recibir un riñón en el plazo de un año. Esta cifra puede ser aún más desfavorable para un paciente determinado dependiendo de su ubicación geográfica, edad, complicaciones, trasplantes previos, etc. En el caso del Sr. Slayman, aunque no se han dado muchos detalles cabe pensar que coincidían varios factores negativos como el haber rechazado recientemente un riñón y el hecho de que los afroamericanos están menos representados en el conjunto de los donantes que otras etnias, lo que dificulta encontrar un riñón compatible. No hay que minimizar el impacto psicológico de haber vuelto recientemente a diálisis y al parecer tener serios problemas vasculares, todo lo cual le pudo hacer tomar una decisión complicada y desde luego muy arriesgada.

Trasplantes de cerdos en España

¿Se podría trasladar esta intervención a España? Desde un punto de vista técnico no habría problema ya que la cirugía no es más compleja que la de un trasplante estándar y los órganos transgénicos, considerados en Estados Unidos como dispositivos médicos y autorizados de momento como de uso compasivo, tarde o temprano se acabarán exportando a otros países (eso sí, a precios probablemente estratosféricos). El problema, como bien ha señalado la ONT cuando se le ha consultado por esta posibilidad es que sería imprescindible definir muy claramente en qué tipo de enfermos puede estar indicado de momento este tratamiento experimental. En 2023 se realizaron en nuestro país 3.690 trasplantes renales mientras que el año se cerró con una lista de espera de 3970. Prácticamente en un año se trasplanta el mismo volumen de pacientes que hay en espera, lo que no quiere decir que acabe llegando a todos porque hay enfermos que fallecen en lista de espera o se hacen no trasplantables por las complicaciones sobrevenidas.

Se puede decir por tanto que alrededor del 90% de los enfermos en lista de espera renal en España van a acabar recibiendo el trasplante y la mayoría de ellos en un plazo relativamente corto. En estas condiciones, y hasta que la evolución de los xenotrasplantes no esté claramente establecida, ¿qué sentido tendría en nuestro país someter a un enfermo a los riesgos de un tratamiento experimental de pronóstico desconocido pero muy probablemente inferior al tratamiento estándar? En mi opinión ninguno.

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En España "el 85% de los enfermos renales no pueden o no quieren recibir un trasplante, al menos con la tecnología actual, con lo que nada hace pensar que sí pudieran recibir uno de cerdo"

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Otra de las preguntas latentes cuando se habla de estas intervenciones es si pueden llegar a acabar con la diálisis como tratamiento de la insuficiencia renal. La respuesta es necesariamente negativa, al menos en el estado actual de conocimientos. Según el último informe del Registro Español de Enfermos Renales, en España había a principios de 2023, 67.000 enfermos en tratamiento sustitutivo de los que más de 37.000 vivían con un riñón funcionante frente a 30.000 en diálisis. Si comparamos esta última cifra con los enfermos que a lo largo del año entran en lista de espera porque su situación clínica les permite recibir un trasplante, vemos que apenas llega al 15% del total. Aunque es un dato objetivo que nuestra población en diálisis ha recibido un altísimo porcentaje de trasplantes desde hace muchos años, con lo que se produce necesariamente una selección negativa de los enfermos restantes, lo cierto es que el 85% de los mismos no pueden o no quieren recibir un trasplante, al menos con la tecnología actual, con lo que nada hace pensar que sí pudieran recibir uno de cerdo.

En suma, y suponiendo que todo vaya bien, se habrá dado un gran paso para la humanidad, pero desde luego un paso muy difícil para el Sr. Slayman…y los que vengan detrás.