Cribar el cribado

Durante la última semana la sanidad ha vuelto a la cabecera de las noticias. Por desgracia ha sido por una noticia con gravedad relevante y que afecta a un número indeterminado de personas y que deriva de una incompleta intervención sanitaria, desde la perspectiva de la calidad asistencial. Una noticia que crea, indudablemente, inseguridad a la ciudadanía, desconfianza hacia los servicios asistenciales y, por lo tanto, incrementa la alarma social.

Las intervenciones sanitarias dirigidas a la prevención de afecciones son muy selectivas y específicas. En el caso del cáncer hay tres acciones preventivas específicas: cáncer de mama, cáncer de colon y cáncer de cervix uterino. Esto quiere decir que la acción de detección precoz toma una importancia vital y la incardina, de pleno, en la acción sanitaria de primer orden, tanto en la eficacia como en la eficiencia de la acción sanitaria. Esa acción sanitaria se denomina: cribado.

El diccionario de la RAE especifica en la tercera y cuarta voz la acepción médica de cribado: Examen médico efectuado a una persona para detectar una o varias enfermedades y examen médico efectuado a un conjunto de personas para determinar la frecuencia de una enfermedad.

Criba tiene, según la RAE, dos acepciones de sumo interés: Utensilio consistente en un aro con una malla agujereada fijada al aro que sirve para cribar. La tercera voz es contundente: selección rigurosa.

La tercera consulta que se realiza a la RAE es cribar: pasar algo por la criba para separar las partes menudas de las gruesas o para eliminar las impurezas, entre los sinónimos: tamizar y filtrar. La segunda voz nos aporta que cribar es someter a una selección rigurosa un conjunto de personas o cosas, sus sinónimos: seleccionar, discriminar, elegir y escoger.

Tiene mucho interés calibrar y delimitar el lenguaje, porque es muy importante saber a qué nos referimos cuando decimos lo que decimos y en el contexto en que se dice.

Pues efectivamente existen tres cribados, de elevada eficacia y eficiencia, para la detección precoz del cáncer, según nos aporta la evidencia científica: la mamografía para el cáncer de mama; el estudio celular del exudado vaginal para el cáncer de cervix uterino y, por fin, la búsqueda de sangre oculta en heces completada con la colonoscopia para el cáncer de colon. Las tres son intervenciones sanitarias encuadradas en la prevención secundaria y son incluidas, de lleno, como acciones sanitarias con peso específico de la acción asistencial para los profesionales sanitarios de la radiología, la anatomía patológica y de aparato digestivo.

Poner la criba con calibres diferentes permite analizar, con rigor, lo ocurrido la última semana…

La existencia de un protocolo tiene cierta importancia, pero tiene más repercusión para un ejercicio con un contenido de “medicina defensiva”. En el año 1991 publicaba tres artículos de protocolos de urgencia para los trastornos mentales y en el año 1995 se publicaba un libro mío de protocolos de salud mental infantil para atención primaria. Desde esa experiencia concreta en una labor de protocolización, se puede afirmar que:

a) Los protocolos necesitan una labor continua de revisión.
b) Suponen unos mínimos acuerdos de los equipos. Son acuerdos operativos.
c) Los protocolos son solo orientaciones y líneas de acción, no son un manual o un texto, sino una línea de trabajo para contrastar con la práctica.
d) Serán tanto más útiles, cuantos más tachones y reformulaciones contengan.
e) Deben ser flexibles y posibilitar que cada situación concreta y cada grupo de profesionales puedan introducir cuestiones de la práctica para mejorar su utilidad.
f) Serán tanto más útiles cuanto más se trabajen sobre casos concretos.
g) El protocolo debe amoldarse a cada caso y no el caso al protocolo.

Los protocolos son solo un proyecto de trabajo”. (J.L.Pedreira: Protocolos de salud mental infantil para la atención primaria. Madrid: Ed. ELA, 1995, págs. 20-21).

Quiere ello decir que si el protocolo se formuló en 2011, si sigue vigente igual, si no se evaluó para ver puntos fuertes y puntos débiles, que dieran origen a su revisión y reformulación, entonces es un protocolo poco fiable. El protocolo debiera haber sido revisado, actualizado y reformulado, si no se hizo, la responsabilidad es de los responsables de los últimos años.

Se cerrará un poco más el calibre de la criba...

Estructura y organización de la asistencia y la atención. Es importante que la dependencia de la gestión sea pública, podría complementarse con conciertos privados, pero complementarse, no delegarse. Es fundamental, porque la estructura de la atención comporta recibir la demanda, realizar la prueba pertinente y emitir el informe correspondiente. Es el informe la intervención que cierra la atención, tal como expresan todos los requisitos de la calidad asistencial. Sin el informe final no se clausura la intervención realizada. Además, la emisión del informe es un requisito legal para los servicios que prestan la asistencia y un derecho para las personas que acceden al servicio.

Nuevo cierre del tamaño de la criba…

La dotación presupuestaria es una inversión, puesto que el diagnóstico precoz y la intervención consecuente comporta una financiación adecuada desde la gestión pública.

En la Comunidad de Madrid y en Andalucía se ha incrementado el presupuesto de sanidad, pero… la inversión pública ha disminuido de manera sensible, mientras de forma paralela se incrementaba la cuantía derivada a la gestión privada, en una cuantía que es una imagen especular de descenso en la pública y de ascenso en la privada.
A pesar de estos supuestos incrementos en la sanidad, tanto Andalucía como la Comunidad de Madrid se encuentran en los dos últimos puestos en cuanto a inversión por habitante, entre las dos se vienen disputando el último puesto, una la más rica (Madrid), la otra la más poblada y con mayor población vulnerable (Andalucía).
En definitiva: se encuentra privatizando la gestión sanitaria con este tipo de actuaciones.

Nuevo nivel de cierre de la criba…

Todo lo anterior es una opción política clara. La política presupuestaria define las prioridades de la acción política. En tanto se fortalece la financiación de servicios privados y se disminuye la inversión pública en forma especular, se completa con otra acción política clave: disminución de los impuestos a determinados sectores de la población con altos ingresos, lo que supone una menor disponibilidad de activos presupuestarios para la financiación de los servicios públicos.

Uno de mis maestros, Noam Comsky, explica de forma clara el camino a la privatización de los servicios públicos: limitar el presupuesto a los servicios públicos, lo que produce un incremento del deterioro en la prestación asistencial directa, de esta suerte la población protesta y exige una mejora en la prestación y, por fin, el gobierno “se sacrifica” y lo deriva a los servicios privados que, por cierto, son más caros y se centran en priorizar el beneficio económico.  

Se cierra más la criba…

Ya se llega a la repercusión directa en las personas que necesitan esos servicios asistenciales. Con estas acciones generales, las personas sufren o bien un retraso excesivo en las citaciones y la creación de listas de espera y, en segundo lugar, la fuga a la asistencia privada.

En estas condiciones lo que emerge es la repercusión de la toma de decisiones por parte de la gestión de los servicios. Toda la pirámide gestora de servicios se encuentra involucrada: la de los servicios por parte del Jefe de Servicio y del Gerente de cada centro. En la gestión de la política sanitaria, la Consejería de Sanidad, en tanto labor in vigilando y por su responsabilidad en formular y financiar los programas sanitarios. Pero no puede obviarse la responsabilidad de la dirección política general que condiciona la política sanitaria, es decir la dirección de las prioridades sanitarias y su financiación, esto es responsabilidad de las presidencias de las Comunidades Autónomas, tanto más cuando el 40-45% de los presupuestos de las CCAA son presupuestos de la sanidad, por lo tanto, la responsabilidad política de las presidencias de las CCAA es directa.

La repercusión directa de estas políticas recae en las personas que utilizan los servicios públicos. En el caso de programas preventivos la repercusión es de mucho peso, no es lo mismo detectar los procesos en fases iniciales que tener procesos evolucionados, este criterio es fundamental en el caso del cáncer que tiene en juego la vida de forma directa y, en segundo lugar, el coste de las intervenciones terapéuticas que serán de mucho menor coste cuanto más limitadas sean y éstas lo serán en tanto más precoz sea la detección.

Se está dando demasiado valor a los números, a los casos, pero esto obtura la visión general. No son casos, son personas que se enfrentan ante un abandono real por parte de los servicios sanitarios. Se habla de soluciones con más contratos, sí, es importante, pero es insuficiente, claramente insuficiente, porque es un parche que pretende que se silencie la acción en su conjunto.

Poner el foco en los casos es hacer que se desenfoque la estrategia política general que va contra la funcionalidad de los servicios públicos.