La Salud Mental, más hospitalaria que comunitaria

Dada la oportunidad que proporciona la tardanza en la aprobación de la estrategia nacional y la puesta en marcha de nuevos planes de Salud mental en las comunidades autónomas, quizá sea el momento de evaluar los avances al tiempo que los temas pendientes junto a la parálisis y el retroceso que se han producido, después de décadas de lenta, compleja y desigual transición de un modelo manicomial a otro de psiquiatría comunitaria.

El propósito del autor es el apoyo a la reforma psiquiátrica y al modelo de Salud Mental Comunitaria como punto de referencia para España en el marco de los objetivos de la OMS. Un modelo que se ha incorporado con retraso y a distintas velocidades en las CCAA con respecto a la reforma sanitaria, puesta en marcha primero en la Atención Primaria y más tarde en el conjunto del sistema como consecuencia de la Ley general de Sanidad de mitad de los ochenta.

No abundaré en el pronóstico reservado del conjunto de la sanidad pública tras una década de recortes, exclusiones y privatizaciones. Lo he hecho en otras ocasiones y es perfectamente aplicable al precario sistema de salud mental. Sin embargo, sí es preciso constatar, en primer lugar, la pérdida del impulso inicial, la fatiga del modelo comunitario y el funcionamiento inercial después de décadas, allí donde éste se puso en marcha, que fue en una parte minoritaria del país. Probablemente comparta dificultades con el conjunto del SNS, pero su posición de partida es más desigual, retrasada y, por tanto, más frágil.

Al igual que la Atención Primaria, por supuesto sin su grado de desarrollo y consolidación, asistimos con carácter general a una deriva ambulatoria y hospitalocéntrica, medicalizada y medicamentalizada que debilita la atención integral, el trabajo en equipo y los programas, así como la cooperación con los servicios sociales y la intervención sobre sus determinantes. No obstante, sí debemos reconocer las buenas prácticas en el uso racional de los psicofármacos y la revisión de las prestaciones basadas en la evidencia que ofrecen los servicios de salud mental en los diferentes programas, que también se dan.

Es evidente el debilitamiento de la dirección estratégica del modelo y el consecuente fraccionamiento de los programas y las áreas o gerencias en subsistemas asimétricos, donde el dominio de las áreas de gestión clínica se entienden más como un nuevo nivel de dirección, subsidiario del hospital y sus prioridades gestoras, que como un modelo comunitario, integrado y más participativo.

Por otra parte, y a pesar del rico complejo de infraestructuras y equipos de rehabilitación creados como alternativa a la institución manicomial, como los denominados centros integrales, los pisos protegidos, etc., persiste el conflicto y la indefinición de dispositivos, perfiles profesionales y competencias, lo que lastra el trabajo en equipo y condiciona su cada vez mayor papel secundario respecto a las plantas de agudos hospitalarias con una inercia médico clínica históricamente consolidada. Precisamente, esa dinámica ha provocado el retroceso consiguiente del sistema de información, la evaluación, la investigación y la formación hacia un modelo predominantemente clínico y médico. 

En paralelo, la crisis económica, la precariedad e inseguridad laboral, los nuevos modelos sociales competitivos e individualistas y las nuevas tecnologías de la información no han hecho más que acentuar los trastornos mentales. 

Es por ello que es urgente relanzar y refundar los Centros de Salud Mental, su trabajo programado biopsicosocial y en equipo y la cooperación con la Primaria como ejes de la red de salud mental. Se trataría también de recuperar y potenciar la dirección estratégica del sistema y de las unidades encargadas de la dirección y coordinación de programas, reconsiderando las llamadas áreas de gestión clínica.

Definir mejor y potenciar la promoción, la prevención y los dispositivos intermedios y de rehabilitación, haciendo compatibles las distintas experiencias con la equidad y la integralidad de la atención son otras necesidades prioritarias. De igual modo, establecer el papel profesional, en particular de los profesionales en Psicología, la enfermería general y especializada, los terapeutas ocupacionales y el trabajo social, equilibrar plantillas y potenciar el trabajo de equipo incorporando la atención escalonada y el sistema de delegación de funciones.

Hay que reorientar el sistema de información (criterios, estándares e indicadores), la formación, la investigación y la evaluación del plan de Salud Mental en una perspectiva comunitaria e integral. También hacer de los Derechos humanos y la lucha frente al estigma una prioridad con la puesta en marcha de protocolos de contenciones, consentimiento, internamiento e incapacitaciones. Es igual de preciso retomar la aplicación en las áreas y la evaluación de los programas, meramente formales, de trastorno mental grave, infanto-juveniles, primeros episodios, suicidios… y modernizar la atención de adicciones. 

Además, sería importante rectificar la escasa participación social y profesional en los Servicios de Salud Mental y la deficiente incorporación de los métodos de evaluación interna y externa con el instrumento OMS basado en los derechos y la participación del usuario.

Por último, habrían de abordarse temas olvidados u obviados por incómodos como las deficiencias en la calidad de los servicios concertados o psicogeriátricos, la terapia electro-convulsiva, las privatizaciones, los conflictos de interés en investigación…