¿Educamos a los ciudadanos? ¿Y a nosotros mismos?

Han sido en días pasados polémicas las declaraciones del presidente de la OMC Rodríguez Sendín sobre la oportunidad de penalizar al usuario por mal uso del sistema público de salud. En este sentido no ha estado de más la polémica, pues permite seguir preguntándonos como podemos mejorar el uso del sistema público de salud y como podemos eliminar el mal uso del mismo en estos momentos de crisis, donde la financiación de las administraciones públicas está bajo mínimos y con pocas perspectivas de crecimiento. Si no eliminamos ahora lo que no aporta valor está en riesgo en amplias parcelas la calidad del sistema de salud.

Hay bastantes datos que avalan el hecho de que los ciudadanos pueden no estar haciendo un buen uso de los servicios de salud. Desde los estudios de adecuación de urgencias, que nombraba Sendín, hasta el hecho de que somos, según los datos de la OCDE uno de los países donde los usuarios más frecuentan los servicios sanitarios y más van a la consulta del médico. En alguna Comunidad Autónoma se paga al usuario incluso el desplazamiento por acudir médico en determinadas circunstancias, lo cual no ayuda precisamente a bajar la frecuentación.

Sin embargo, si analizamos porqué la población en España ha llegado a ser híper demandante de servicios sanitarios veremos que la culpa en gran medida es del propio sistema, de los profesionales, del gobierno y las CCAA. ¿Quién no recuerda las machaconas campañas en RTVE para que acudiéramos al médico ante cualquier mínimo problema o malestar? De pronto ya no valían, e incluso eran anatema los remedios de las abuelas y los cuidados informales de las familias. Se ha tratado de hacer una medicina donde el papel de agencia del proveedor fuera el más importante y no el papel para mejorar la salud del propio ciudadano.

También está demostrado que en sanidad siempre la oferta crea más demanda y, en este sentido vende más políticamente inaugurar centros sanitarios y nuevos servicios que hacer promoción de la salud o esfuerzos por colocar la educación en salud en la enseñanza básica de los niños y jóvenes. Durante muchos años la oferta de puntos de urgencias, incrementos de cartera de servicios, y recursos sanitarios en general ha aumentado mucho.

Si nos ponemos a repartir responsabilidades sobre el uso ineficiente de los servicios resulta que todos los estudios hechos en España y otros países demuestran que los profesionales, su formación o déficit de la misma, junto con cómo esta montado el sistema de salud y el ambiente social, o la falta de tiempo para desempeñar correctamente las tareas son responsables de una variada gama de ineficiencias en la prestación de servicios sanitarios; siendo muchos innecesarios o duplicados. Por término medio los estudios detectan que entre el 15-20% de las hospitalizaciones son innecesarias, entre el 20-30% de los fármacos que se prescriben, entre el 20-50% de las pruebas diagnósticas dependiendo del tipo (en algunos casos las cifras de pruebas innecesarias prescritas puede ser escandalosa superando el 50%). Hasta hace pocos años la tasa de realización de episiotomías en España era casi del 100% y el 90% de ellas eran innecesarias.

Con este panorama parece que habría que educar en el buen uso del sistema público de salud también a los profesionales sanitarios.

En cualquier caso penalizar al usuario que lo hace mal no tiene ningún sentido si quienes son los garantes de que el sistema sanitario funcione mejor, ya sea la administración pública proporcionando una mejor educación para la salud y promoviendo la salud y el propio profesional que debe hacer cada día una práctica clínica más eficiente eliminando lo que no aporta información esencial y valor en salud de la misma, no son los primeros en dar ejemplo y hacerlo perfectamente.

Penalizar es casi misión imposible y poco útil, ya que el sistema público de salud no está preparado ni material ni científicamente para hacerlo. La medicina no es una ciencia exacta, por lo que sería muy poco preciso y en muchos casos tendría un margen de error inaceptable para una penalización decidir que ciudadano ha usado el sistema mal, deberían de ser pues cosas muy simples y medibles. Además está el problema de quien se encargaría de decidir si el uso ha sido adecuado o no: nadie parece querer asumir ese papel.

También los estudios de adecuación de pruebas y tratamientos están sometidos a margen de error, aunque en estos casos los actuales sistemas de información con la historia clínica y prescripción electrónicas sí pueden detectar de manera inmediata las adecuaciones en los tratamientos o pruebas, aunque también con margen de error si la información introducida en el sistema es errónea.

De cualquier modo las penalizaciones son siempre desagradables, generan malestar, cabreo y alarma y pueden disuadir de acudir al sistema de salud a alguien que realmente lo necesite. Aunque a veces parece que las medidas penalizadoras son el último recurso y eficaces para los españoles: véase lo que ha pasado con el carnet por puntos. En este sentido recomiendo el fantástico post de mi amigo Alejandro López del Val (1) en su blog sobre la tarjeta sanitaria por puntos. Otro magnífico post que trata el tema con rigor es el de Javier Padilla en su blog Médico Crítico (2).

Soy mucho más partidario, por principio y humanidad, de los estímulos positivos que a la larga son mucho más eficaces y potentes que los negativos por término medio. Lo cual no lo digo yo sino que también está evidenciado en la literatura sobre motivación humana y cambios de comportamiento o hábitos. Veo más justo discriminar positivamente al profesional que lo hace bien o mejor. El usuario que lo hace mal debe ser educado para próximas veces y esa nuestra responsabilidad; de todos los que participamos en este SNS que queremos que preserve sus principales valores y para ello debe ser cada vez mas capaz y eficiente.
 
Referencias.

1. http://alopezdelval.wordpress.com/2014/04/06/la-tarjeta-sanitaria-por-puntos/

2. http://medicocritico.blogspot.com.es/2014/04/el-fonendo-que-impartia-justicia-sobre.html