Osakidetza nombrará enfermeras referentes de vacunación en todo el Servicio

El Departamento de Salud del Gobierno Vasco y Osakidetza han anunciado la adopción íntegra de las conclusiones y propuestas de mejora del Comité de Investigación y Trazabilidad de Vacunas, creado el 29 de enero de 2026 tras detectar la administración de vacunas hexavalentes Vaxelis caducadas en diciembre de 2025 y enero de 2026. 

El organismo ha concluido que no se trata de un fallo aislado de una persona, sino del encadenamiento de varias desviaciones en distintas fases del circuito de vacunación. Según han asegurado, "la adquisición de un volumen de dosis superior al habitual contribuyó a la acumulación de stock y, en consecuencia, a la utilización de lotes próximos a su fecha de caducidad, aunque hay que destacar que las vacunas son válidas hasta el último día del mes indicado en el envase".

Además, han añadido que "se recibieron lotes con menos de 6 meses de vida útil, lo que exige una gestión de stock mucho más fina y rápida para asegurarse de que se utilizan a tiempo, es decir, una vigilancia más exhaustiva". Sumado a ello, han asegurado que, "en algunas fases (almacenamiento y distribución en OSIs, y en los centros de salud) la información de lote y caducidad se gestionaba con sistemas parciales, en papel o Excel, y no siempre estaba integrada en un sistema único que alertara de forma automática".

De hecho, "no en todos los centros se aplicaba de forma estricta el criterio FEFO (usar primero lo que caduca antes) ni se realizaban revisiones periódicas tan exhaustivas como las que ahora se han implantado". Otra de las causas del incidente, tal y como ha asegurado el Comité, fue que "el registro vacunal en la historia clínica se hacía después de poner la vacuna, sin disponer todavía de un sistema que obligara a verificar digitalmente lote y caducidad en el mismo acto de la administración". "Como ya se indica en el Manual de Vacunación de Osakidetza, este registro tiene que ser anterior como medida de seguridad para prevenir errores", han apuntado.

Asimismo, "el formulario de Osabide Global no incorporaba de forma original la fecha de caducidad ni contaba con avisos automáticos para impedir registrar una vacuna caducada".​ A esto se suma que "la ampliación del número de vacunas y pautas, junto con la alta actividad en los centros, aumenta el riesgo de error por lo que hay que reforzar sistemas de apoyo, formación y doble verificación".​

Acciones del Departamento de Salud en vacunación

Para solucionar este tipo de fallos, se ha propuesto "avanzar hacia un sistema digital integral que permita seguir cada dosis desde que llega a Euskadi hasta que se administra y se registra en la historia clínica, con información de número de lote y fecha de caducidad en todas las fases; incorporar lectores de código DataMatrix en el formulario de Osabide Global, de forma que, al leer el código de la vacuna, el sistema rellene automáticamente lote y caducidad y avise si el producto está caducado o próximo a caducar; conectar el registro vacunal con módulos que generen alarmas cuando una vacuna se acerque a su fecha de caducidad, lo que permitirá organizar a tiempo la distribución y el uso prioritario de esos lotes; y establecer protocolos comunes para revisar de forma periódica el stock en todos los centros, aplicar sistemáticamente el criterio FEFO y dimensionar adecuadamente las cantidades enviadas a cada centro".

Por otro lado, se ha planteado "definir la figura del responsable de vacunación en cada centro de salud; nombrar enfermeras referentes de vacunas y asegurar su sustitución en caso de ausencia, para que siempre haya alguien claramente encargado de la custodia y el control de las vacunas; y desarrollar programas formativos permanentes (incluyendo infografías, píldoras formativas y simulacros) sobre gestión de la cadena de frío, uso de DataMatrix, control documental y cumplimiento de los 7 correctos".

Por su parte, el consejero de Salud, Alberto Martínez, junto a su equipo, formado por los viceconsejeros Gontzal Tamayo y Aritz Uriarte; la directora general de Osakidetza, Lore Bilbao, y el director de Asistencia Sanitaria, Koldo Berganzo, ha explicado la cronología para la puesta en marcha de las medidas a implantar y destacado las que ya se han iniciado.

Actuaciones frente al caso de las vacunas caducadas

"Se activó a todas las organizaciones sanitarias ante la alerta, revisando cámaras frigoríficas y stocks de vacunas en todos los centros; se aplicó de forma garantista el sistema FEFO, colocando en primera línea las cajas con la fecha de caducidad más próxima, para que se usen antes; y se revisaron con detalle los protocolos de funcionamiento, reforzando la cultura de seguridad y el cumplimiento de los 7 correctos, que ahora contarán con materiales específicos para los y las profesionales".

También las farmacias de las OSIs comenzaron a registrar en hojas de cálculo todas las entradas y salidas de vacunas con sus lotes y caducidades, como medida provisional mientras se desarrolla un sistema de información más robusto e integrado.​

Ahora, el plan de implantación, liderado por la Dirección de Asistencia Sanitaria y la Subdirección de Enfermería de Osakidetza, arranca con acciones rápidas y factibles dentro de un plazo de uno a dos meses. Entre las iniciativas destacan la revisión de pliegos de compra para valorar de forma especial los lotes con caducidad menor a 6 meses, buscando reducir su presencia o asegurar su uso prioritario; el desarrollo de un protocolo corporativo para la petición y recepción de vacunas en los centros de salud, clarificando vías de comunicación entre estos centros y los servicios de Farmacia de las OSIs; la definición de la figura de responsable de vacunación en cada centro, con funciones claras en la gestión de stock, control de caducidades y supervisión de la cadena de frío; el nombramiento de una o dos enfermeras referentes de vacunas por centro, con sustitutos designados para garantizar la continuidad; la elaboración de un protocolo corporativo para la gestión de los equipos refrigeradores, incluyendo controles de temperatura y mantenimiento; las modificaciones iniciales en Osabide Global para integrar listados de lotes y caducidades mediante desplegables, evitando errores de transcripción mientras se implementan los lectores de DataMatrix; y la instrucción 2/2018 para hacer obligatoria la notificación de incidentes, aunque no produzcan daño, con el fin de aprender de ellos y prevenir errores futuros.

A medio plazo, se ha diseñado una batería de medidas que requieren más desarrollo técnico, pero que aportarán "una robustez mayor y permanente al sistema". En este caso, se creará un sistema integral de información y trazabilidad del proceso vacunal; se llevará a cabo la integración de DataMatrix y SEVeM en todos los puntos de vacunación; se establecerán altertas automáticas y validaciones previas; se formará a los profesionales; y se incorporará en la Carpeta de Salud una cartilla con la planificación de dosis de los calendarios infantil, adulto y de grupos de riesgo, y desarrollo de un punto único de contacto multicanal (Erantzunak) para resolver dudas y mejorar la comunicación paciente‑sistema sanitario.​ En el mes de mayo, "ya habrá una información en la Carpeta de Salud del historial de vacunación de cada persona y, posteriormente, se irá mejorando con la incorporación de nuevas tecnologías en la trazabilidad".

El presupuesto estimado para el desarrollo de estas medidas en 2026 es de 1,5 millones de euros, una inversión orientada a reforzar la seguridad clínica, reducir el desperdicio y aumentar la confianza de la ciudadanía.​

Cartilla digital en Osakidetza

 
La cartilla digital de vacunación será un avance clave tanto en seguridad como en equidad: "permitirá que cualquier persona pueda consultar, desde su móvil u ordenador, qué vacunas tiene puestas, cuáles le faltan y cuándo se le recomendará la siguiente dosis". Además, integrará en un solo espacio los calendarios infantiles, de adultos y de grupos de riesgo, reduciendo confusiones y facilitando el seguimiento.

Esta mejora se enmarca en el Pacto Vasco de Salud, que apuesta por la gestión unificada de los programas de inmunización en el futuro Instituto Vasco de Salud Pública, y por un control digital en tiempo real de coberturas, trazabilidad de dosis y disponibilidad en los centros.