"Sería positivo tener un espacio europeo de fabricación de genéricos"

Juan Antonio Gil es diputado por Podemos en el Parlamento de Andalucía, donde es portavoz de su formación en la Comisión de Salud. Licenciado en Economía y con un máster en Gestión Sanitaria, en esta entrevista con Redacción Médica aborda no solo la actualidad de su región sino los principales retos y soluciones a los que se debe enfrentar de inmediato el sistema sanitario español.

¿Qué cree que aporta Andalucía y sus características que sirva como ejemplo para la sostenibilidad de la sanidad pública a nivel nacional?

La gestión farmacéutica, desde la prescripción por principio activo y todas las medidas de uso racional del medicamento en At. Primaria y Hospitales, a las subastas de medicamentos, entendiendo éstas como una medida de gestión  de una Comunidad Autónoma, limitada a sus competencias. A nivel estatal habría que llevarla a cabo con otra perspectiva, seleccionando más de un laboratorio, por ejemplo.

¿Cuáles son, para usted, los 3 cambios principales que debería emprender la sanidad andaluza antes incluso de que acabe esta legislatura?

La política de externalización de servicios (no se está gestionando ni controlando bien); las políticas de contratación con una alta precariedad que hace que miles de profesionales se vayan a otras CCAA, al extranjero, o a la sanidad privada y se queden puestos de especialistas sin cubrir; y las retribuciones, con una herramienta de incentivos (llamada productividades) vinculado a objetivos no participados y deficientes.

¿Qué medidas a favor del sustento de la sanidad pública cree que se están dejando de tomar?

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"Una Atención Primaria más fuerte redundará en una mayor eficiencia del sistema"

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Entre las medidas que se están dejando de tomar son las competentes con atención primaria. Una AP más fuerte en el sentido de mejor y más posibilidades diagnósticas redundaría en una mayor eficiencia del sistema. Costes más bajos, menos derivaciones, menos hospitalizaciones. Ahora bien, habría que dotar de más profesionales y herramientas diagnósticas. También estaría bien utilizar más las herramientas tecnológicas sobre todo para el control de pacientes pluripatológicos: hipertensión, diabetes, etc.

¿Podría concretar medidas de mayor presión fiscal que aprobarían para revertirlas directamente en la sanidad pública?

Nuestro sistema autonómico es, desde el punto de vista de la financiación, asimétrico. Salvo las Comunidades de régimen foral, el gobierno central recauda todos los impuestos, y las CCAA prestan los servicios a la ciudadanía –Sanidad, Educación, parte de la Dependencia, otras ayudas sociales- gastando lo que el gobierno les transfiere. El sistema de financiación de las CCAA es muy poco transparente, y no se aborda con rigor. No se ponen sobre la mesa los números.

En Sanidad, además, se da otra paradoja con la política de medicamentos. Es el Estado quien decide el precio de éstos, pero son las CCAA quienes pagan. Por otro lado la sanidad pública está infrafinanciada. Desde siempre y ahora sigue estándolo. Habría que empezar por poner los números sobre la mesa. Con un ejercicio de transparencia de todas las cuentas públicas, no solo las del SNS.

Podría pensarse en impuestos específicos sobre tabaco, alcohol, hidrocarburos, tasas ambientales, que se inviertan en la financiación de los servicios regionales de Salud.

¿No al copago farmacéutico para todos los ciudadanos o en función de la renta?

No somos partidarios de él. Pero vamos a recordar que en España siempre ha existido copago para los no pensionistas. Así que cuando se habla de copago sí o copago no, ¿a qué se refieren? ¿A copago para pensionistas, para no pensionistas, para parados, para parados de larga duración, para personas con discapacidad? El sistema que estableció el Real Decreto Ley 16/2012 ha dificultado el acceso a los medicamentos a los sectores de rentas más bajas. Así que hay que revisar el copago. Pero seriamente, teniendo más sentido que se haga en función de la renta disponible y situación de cada persona. Si hay que modificar el copago, que éste sea más progresivo. Es decir, en función renta, y no estaría mal ajustarlo por hogar.

¿Qué ventajas cree que devolverá al sistema que Enfermería prescriba fármacos?

Lo que me parece de difícil explicación es que en el ámbito de sus competencias puedan prescribir los fisioterapeutas y los podólogos, y no las enfermeras. Tal vez fuera por presiones de estas titulaciones, con un importante ejercicio profesional privado. Las enfermeras estudian ya un grado, no son ATS, aunque a veces parece que subyace esta creencia.

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"Los médicos no son los únicos que saben lo que es bueno y malo para los pacientes"

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La oposición de los colegios de médicos sólo puedo entenderla desde una perspectiva corporativa, de preservación del poder exclusivo para recetar medicamentos. Eso es posible que sea bueno para la profesión médica, pero no tiene por qué serlo para los pacientes. Porque los médicos no son los únicos que saben lo que es bueno y malo para los pacientes, y la salud y la enfermedad, y la curación de ésta depende de más factores que la práctica médica. Así que creo que las enfermeras deberían poder prescribir medicamentos y productos sanitarios en el ámbito de sus competencias profesionales. Habrá que definir esto, concretarlo. Pero partiendo del anterior enunciado.

Me parece que es un logro muy importante debido a que produce una mayor eficiencia en el sistema. Además repercute directamente en la calidad de la atención a los pacientes. No es de recibo que quien mejor conoce los accesorios sanitarios (vendas, apósitos, bolsas de incontinencia, sondas...) y además haga una buena selección e indicación del paciente no pueda indicar o "prescribir" cuál es el necesario para ese paciente. Amén de que los médicos suelen tener menor conocimiento de toda la parafernalia que hay alrededor de muchos de estos accesorios. Por ejemplo, en las bolsas para ostomías hay diversas marcas según el tipo de pegamento que une la bolsa con la piel del paciente, según tamaño, según sexo, etc... La enfermera es la que realmente aporta valor al cuidado del estoma y del paciente.

Otro logro es la implementación de la Enfermera de Practicas Avanzada que se está implantando y tiene como origen las enfermeras especialistas del Reino Unido.

¿Entiende el derecho de un profesional de la Medicina a trabajar en la sanidad pública y en la privada simultáneamente?

Lo que me parece correcto es que la sanidad pública pague más a los profesionales que renuncien a trabajar en la sanidad privada: el complemento de dedicación exclusiva. ¿No tiene “derecho” una Comunidad Autónoma a establecer este tipo de retribución? ¿Por qué no?
Y, por supuesto, me parece correcto que la sanidad pública no concierte con una clínica en la que trabaja personal de la sanidad pública. Para evitar, llamémoslo así, conflictos de intereses. Esta cuestión vuelve ahora con fuerza –apenas se planteaba hace 10 años, por ejemplo- por el incremento del aseguramiento privado. Las aseguradoras necesitan atraer a más médicos del sistema público, experimentados. La pérdida del complemento de dedicación exclusiva si trabajan también en el sector privado puede que retraiga a algunos.

El salario base de los médicos es menor que en los países del entorno, ¿sería viable un sistema como el que conocemos si se equiparara el sueldo al citado entorno? De ser así, ¿con qué modificaciones?

En todo caso yo aumentaría más la productividad en cuanto a resultados en Salud del paciente. No pagar por cuántos pacientes diabéticos tienen la hemoglobina glicosilada controlada sino cuántos infartos, o ictus, o pies diabéticos evito respecto de la media nacional o regional. Una buena cartera de servicios básicos y profesionales dotados y pagados de forma igual a nivel nacional. Evidentemente habría que corregir por algún factor, por ejemplo coste de la vida en cada comunidad, el PIB…

La cronicidad, la resistencia a antibióticos, el envejecimiento… son grandes retos para la sostenibilidad del sistema pero, ¿qué otros retos más ocultos convendría poner sobre la mesa?, ¿cuáles cree que son sus soluciones?

No sé si esos son los grandes retos para la sostenibilidad del sistema sanitario. ¿Por qué no el precio desorbitado de los nuevos medicamentos y su efectividad? ¿Por qué no la medicalización de todos los aspectos de la vida? ¿Por qué no la concepción y promoción de la asistencia sanitaria como un acto más de consumo? ¿Por qué no la ausencia de políticas públicas? Se habla mucho de los determinantes sociales de la salud, pero luego nadie del gobierno apuesta de verdad en políticas en este sentido… Tal como se formula la pregunta, se está diciendo que la longevidad y la eficacia de los tratamientos, que evita que la gente se muera aunque no los cure, va contra la sostenibilidad del sistema. Como si dijéramos que es malo para la sostenibilidad del sistema de pensiones la longevidad de nuestros mayores. ¿Y por qué no decimos que la precariedad y el fraude a la seguridad social en el empleo tienen también que ver? Los diagnósticos son interesados siempre. Se pone la mirada en lo que interesa a algunos sectores, y no se miran otros elementos.

Entre los retos más acuciantes yo destacaría el que los políticos no jueguen tanto con la política sanitaria, prometiendo cosas irreales y absurdas. Cada ciudad española un AVE, ahora cada comarca un hospital chare, que no sirven para casi nada. Más retos: la telemedicina. Descargaría de forma notable los centros de salud y permitiría mejor control del paciente. Hay muchos y buenos ejemplos en la literatura.

¿Cómo acabaría con la desigualdad de inversión por paciente registrada entre las comunidades autónomas?

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"La equidad no debería venir por el acceso sino por los resultados en salud"

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¿Hay que acabar con ella? ¿O hay que hablar de ella y explicarla? ¿A qué se debe? ¿A que desde otros territorios recaudan más porque combaten mejor el fraude? ¿A que muchas CCAA están infrafinanciadas? ¿Tendrá que ver cuánto dedica cada autonomía a sanidad, cómo ha aplicado a sus ciudadanos los recortes –que han llegado globalmente- desde el Gobierno central? Creo que habría que analizar bien esas diferencias antes de utilizarla para plantear medidas recentralizadoras. La desigualdad en inversión habría que investigarla desde la óptica de salud, ¿viven los ciudadanos más y mejor?

¿Qué políticas centralistas cree que se deberían emprender en España para acabar con las inequidades en la cobertura sanitaria?

La equidad debería venir no por el acceso, sino vía resultados en salud. Por otro lado, todas las medidas de salud pública (vacunas, bebidas azucaradas, tabaco, alcohol...) deberían ser centralizadas, sino corremos el riesgo de que en una región haya más desigualdad que en otra.

¿Considera viable una industria farmacéutica pública? De ser así, ¿qué rol deberían desempeñar las distintas autonomías?, ¿cómo explicar a los ciudadanos los posibles gastos en investigaciones infructuosas que podría conllevar tal industria nacional?

Creo que antes de plantearse eso hay suficiente recorrido para cambiar la política de financiación pública, precios y duración de las patentes de los nuevos medicamentos. No obstante, sería positivo que a nivel europeo con la fuerza de la colaboración de varios países hubiera un espacio público de investigación de medicamentos, fabricación de genéricos y sede del conocimiento de la industria para poder negociar mejor los precios, condiciones, directrices, etc.

En cuanto a la pregunta de las pérdidas, se podría responder que se compensarían con las ganancias, sobre todo cuando hablamos de precios desorbitados en medicamentos para enfermedades raras. Seguro que la gente lo entendería perfectamente. De hecho, hay estudios que hablan de la ineficiencia que existe en el espacio investigador privado en el que los resultados no se comparten entre las empresas competidoras, y se desperdicia mucho de los esfuerzos realizados una y otra vez.

También vería con buenos ojos que la iniciativa pública de alguna manera incentivara la investigación de medicamentos en las patologías que realmente necesitamos y que más discapacidad producen. Hay informes de Health at a Glance: Europe 2016 que nos pueden orientar en las pérdidas producidas a nivel social. Otro tema que podría ser viable es una fábrica de biosimilares. Aunque su precio puede ser un 20-35% menor que el original, creo que hay mucho espacio para abaratar más los costes de producción. Este sería un tema muy interesante y factible.